家庭医生式服务签约强化管理对2型糖尿病患者的干预效果研究

王雪松，张跃红

·临床研究·

家庭医生式服务签约强化管理对2型糖尿病患者的干预效果研究

王雪松，张跃红

目的 探讨家庭医生式服务签约强化管理对2型糖尿病患者的干预效果。方法 选取2013年3—4月在北京市展览路社区卫生服务中心及其7家社区卫生服务站就诊并自愿参加研究的507例2型糖尿病患者，采用家庭医生式服务签约强化管理进行干预，干预时间为18个月。分别于干预前和干预后采用《北京市社区糖尿病患者管理项目调查表》进行调查，比较患者干预前后糖尿病管理知识知晓率，饮食、运动指标达标率，相关检测指标及医疗费用。结果 干预后患者糖尿病管理知识知晓率高于干预前(P<0.05)。干预后患者主食摄入、水果摄入、蛋白质摄入、盐摄入达标率和有效运动达标率高于干预前(P<0.05)；而干预前后蔬菜摄入达标率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预后患者体质指数(BMI)、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、低密度脂蛋白(LDL)、尿酸、尿微量清蛋白、收缩压及舒张压均低于干预前(P<0.05)；而干预前后总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)及尿肌酐比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预前患者平均医疗费用为6 595.7元，干预后为5 290.5元，患者平均医疗费用较干预前下降19.8%。结论 家庭医生式服务签约强化管理可有效提高2型糖尿病患者糖尿病管理知识知晓率，饮食、运动指标达标率，在改善相关检测指标的同时降低患者医疗费用，干预效果良好。

家庭医生式服务；糖尿病，2型；签约强化管理；

近年来，糖尿病发病率逐渐增高，患者数量不断增加，严重威胁着患者身体健康，影响着患者生活质量，已成为世界性的公共卫生问题。据调查，全世界约有1.94亿糖尿病患者，预计到2025年将突破3.3亿；我国2007年的统计数据显示，糖尿病患者数量约为3 980万，预计到2025年将达到5 930万[1]，且由糖尿病导致的健康损害和经济负担仅次于肿瘤和心脑血管疾病[2]。如何充分发挥社区家庭医生的服务优势，建立有效的规范化糖尿病管理模式，提高基层糖尿病规范化管理水平，降低糖尿病并发症发生率、致残率及致死率，改善患者生活质量是目前社区卫生服务工作中需要探讨的重要问题。本研究以全科医生服务团队为中心，对507例2型糖尿病患者进行家庭医生式服务签约强化管理18个月，以探讨该管理模式对2型糖尿病患者的干预效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年3—4月在北京市展览路社区卫生服务中心及其7家社区卫生服务站就诊并自愿参加研究的2型糖尿病患者515例，剔除6例因搬迁失访患者、2例资料收集不完整患者，最终共纳入患者507例。2型糖尿病诊断标准参照WHO颁布的糖尿病诊断标准。

1.2 方法 按照2009年国家基本公共卫生服务规范要求，采用家庭医生式服务签约强化管理对所有患者进行干预，干预时间为18个月。分别于干预前和干预后采用《北京市社区糖尿病患者管理项目调查表》对所有患者进行调查。调查表分3个部分，分别为患者一般情况、糖尿病管理知识及生活方式，共21个条目。比较所有患者干预前后糖尿病管理知识知晓率，饮食、运动指标达标率，相关检测指标及医疗费用。

1.3 家庭医生式服务签约强化管理 (1)构建全科医生服务团队：以全科医生为团队核心，联合社区护士、中医医师、健康管理师及心理咨询师共同组成服务团队。(2)签约服务：全科医生服务团队与患者签订协议书，告知患者管理内容，并为患者建立电子健康档案。(3)建立电子慢性病病历：全科医生根据患者主客观资料、体质指数(BMI)、运动情况、膳食摄入量及相关检测指标对其进行健康评估并为其制定个体化药物治疗和健康指导方案。(4)随访管理：随访方式包括预约复诊、一对一门诊及上门出诊等。全科医生对患者进行1次/月的一对一门诊随访和评估，并预约下次复诊时间，社区护士负责电话提醒患者按时复诊，对于行动不便的老年人，全科医生和护士应提供上门出诊服务；空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)每月检测1次；BMI、糖化血红蛋白(HbA1c)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、尿酸、尿微量清蛋白及尿肌酐每季度检测1次。将每次随访内容录入电子病历的随访表格当中。(5)预约转诊：对于FPG控制不满意、临床症状进展、出现严重药物不良反应和新发并发症患者，通过医联体优先预约转诊到综合医院，全科医生根据转诊反馈结果再次将其纳入社区规范化管理。(6)制定个体化非药物干预方案：社区护士应积极培养患者的主动参与意识，督促患者完成1次/周的饮食监测，教会患者掌握自我管理方法，进一步提高患者的自我管理能力。同时要开展个体化健康教育，帮助患者制定合理的糖尿病饮食管理方案和个体化运动方案。(7)群体性健康教育：由健康管理师进行1次/月的糖尿病防治知识讲座，患者数量以30～40例为宜，编写《糖尿病知识50问》小手册，发放糖尿病知识手册和光盘，让患者分组进行讨论和交流，使其充分认识到糖尿病的常见症状、体征及并发症危害；定期组织糖尿病知识竞赛、烹饪比赛，提高患者对疾病的认知水平；对有心理需求的患者应由心理咨询师给予其心理安慰。(8)培养中医家庭保健员：每个家庭选出一名家庭保健员，由中医医师对其进行中医养生和适宜技术培训，包括刮痧、穴位按摩、拔罐等。(9)建立绩效奖励制度：将慢性病患者的管理数量和管理质量纳入家庭医生式服务团队的绩效考核指标中，对工作富有成效的团队给予奖励。

2 结果

2.1 一般情况 507例患者中男234例(占46.2%)，女273例(占53.8%)；年龄40～91岁，平均年龄(71±9)岁；无婚姻史者46例(占9.1%)，有婚姻史者461例(占90.9%)；糖尿病病程1～25年，平均病程(9±1)年；医疗费用报销比例≥80%者占85.0%。

2.2 干预前后患者糖尿病管理知识知晓率比较 干预后患者糖尿病管理知识知晓率高于干预前，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 干预前后患者糖尿病管理知识知晓率比较〔n(%)，n=507〕

Table 1 Comparison of awareness rate of diabetes management knowledge before and after the intervention

条目管理前管理后χ2值P值糖尿病诊断标准392(77 3)461(90 9)35 15<0 05糖尿病临床症状405(79 9)507(100 0)113 41<0 05糖尿病并发症206(40 6)466(91 9)298 26<0 05血糖得到控制后的复查频率205(40 4)288(56 8)27 20<0 05HbA1c定期检测时间143(28 2)197(38 9)12 90<0 05血脂定期检测时间209(41 2)324(63 9)52 31<0 05尿微量清蛋白定期检测时间202(39 8)277(54 6)22 26<0 05血压定期检测时间225(44 4)331(65 3)44 74<0 05

注：HbA1c=糖化血红蛋白

2.3 干预前后患者饮食、运动指标达标率比较 干预后患者主食摄入、水果摄入、蛋白质摄入、盐摄入达标率和有效运动达标率高于干预前，差异有统计学意义(P<0.05)；而干预前后蔬菜摄入达标率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.4 干预前后患者相关检测指标比较 干预后患者BMI、FPG、2 hPG、HbA1c、LDL、尿酸、尿微量清蛋白、收缩压及舒张压均低于干预前，差异有统计学意义(P<0.05)；而干预前后TC、TG、HDL及尿肌酐比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

表2 干预前后患者饮食、运动指标达标率比较

〔n(%)，n=507〕

Table 2 Comparison of control qualified rate of diet and exercise before and after the intervention

条目干预前干预后χ2值P值主食摄入102(20 1)254(50 1)2 11<0 05蔬菜摄入334(65 9)339(66 9)0 11>0 05水果摄入49(9 6)68(13 4)0 73<0 05蛋白质摄入222(43 8)266(52 5)7 65<0 05盐摄入203(40 0)379(74 8)0 93<0 05有效运动218(43 0)409(80 7)30 60<0 05

注：蛋白质摄入量≥39.5 g/d为达标

2.5 干预前后患者医疗费用比较 干预前患者平均医疗费用为6 595.7元，干预后为5 290.5元，患者平均医疗费用较干预前下降19.8%。

3 讨论

糖尿病作为一种终身性疾病，其发病率、知晓率及控制率均较低[3]，且糖尿病患者自我管理能力也较低[4-5]，导致其致残率、病死率、医疗费用较高[6]。探讨社区卫生服务中2型糖尿病患者的有效管理模式对提高患者治疗依从性，降低患者并发症发生率及医疗费用具有重要意义[7]。

家庭医生式服务是人人享有基本医疗、保健、康复服务及构成初级卫生保健体系的基础，也是满足居民健康服务需求的重要保障。研究表明，家庭医生式服务可提高患者的疾病知晓率及治疗依从性，改善患者生活方式；家庭医生责任制管理模式可将社区患者治疗依从性从48.0%提高到62.7%[8]。本研究通过建立家庭医生式服务签约强化管理模式，充分发挥全科医生服务团队的团结协作优势，开展签约服务培养患者对全科医生服务团队的信任，全科医生服务团队可根据患者实际情况为其制定个体化健康管理计划，并采用门诊预约、医联体转诊、电话随访、上门出诊及中医养生保健等多种方式对患者的饮食、运动、药物及心理进行全方位指导。同时，社区卫生服务中心通过定期举办健康讲座可提高患者自我管理意识，促进其健康行为方式的养成，使其更好地配合服务团队的管理。本研究结果表明，家庭医生式服务签约强化管理可有效提高2型糖尿病患者糖尿病管理知识知晓率，饮食、运动指标达标率，在改善相关检测指标的同时降低患者医疗费用，有利于节约医疗资源，干预效果良好，与以往研究结果一致[9-10]。

此外，通过在社区卫生服务机构建立绩效奖励制度、设置全科医生服务团队慢性病管理专项基金、将慢性病患者管理数量和质量纳入全科医生服务团队绩效考核指标等可提高全科医生服务团队的积极性，确保家庭医生式服务签约强化管理模式的可持续发展。

表3 干预前后患者相关检测指标比较

注：BMI=体质指数，FPG=空腹血糖，2 hPG=餐后2 h血糖，TC=总胆固醇，TG=三酰甘油，LDL=低密度脂蛋白，HDL=高密度脂蛋白

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(本文编辑：王凤微)

Intervention Effect of Signing Strengthen Management of Family Physicians on Patients with Type 2 Diabetes Mellitus

WANGXue-song,ZHANGYue-hong.ZhanlanluHospitalofXichengDistrict,Beijing100037,China

Objective To explore the intervention effect of signing strengthen management of family physicians on patients with type 2 diabetes mellitus.Methods From March to April in 2013，a total of 507 patients with type 2 diabetes mellitus admitted to Zhanglanlu Community Service Center of Beijing and its 7 Community Health Service Stations were enrolled in the study.All of the patients received signing strengthen management of family physicians for 18 months."Beijing Community Diabetic Management Questionnaire" was used to investigate the awareness rate of diabetes management knowledge，control qualified rates of diet and exercise before and after intervention，related detection index and medical expense were recorded.Results The awareness rate of diabetes management knowledge after intervention was statistically significantly higher than that before intervention(P<0.05).The control qualified rates of staple food intake,fruits intake,protein intake,salt intake and effective exercise after intervention were statistically significantly higher than those before intervention(P<0.05),while no statistically significant differences of control qualified rates of vegetable intake was found before and after intervention(P>0.05).BMI,FPG,2 hPG,HbA1c,LDL,UA,MAU,SBP and DBP after intervention were statistically significantly lower than those before intervention(P<0.05)，while no statistically significant differences of TC,TG,HDL or UCR was found before and after intervention(P>0.05).The average medical expense before intervention was 6 595.7 yuan，that after intervention was 5 290.5 yuan，which was decreased for 19.8%.Conclusion Signing strengthen management of family physicians has good intervention effect on patients with type 2 diabetes mellitus，which can effectively improve the awareness rate diabetes management knowledge and control qualified rates of diet and exercise，improve related detection index and decrease the medical expense.

Family doctor service;Diabetes mellitus,type 2;Signing strengthen management

100044北京市西城区展览路医院(王雪松)；西城区展览路社区卫生服务中心(张跃红)

王雪松，张跃红.家庭医生式服务签约强化管理对2型糖尿病患者的干预效果研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23(6)：133-155.[www.syxnf.net]

R 587.1

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.06.053

2015-02-25；

2015-06-03)

Wang XS,Zhang YH.Intervention effect of signing strengthen management of family physicians on patients with type 2 diabetes mellitus[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(6)：133-155.