加长型InterTan髓内钉治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的临床效果观察

葛双雷，王雪飞，韩大成，窦越超，胡国东，张亚奎

·临床研究·

加长型InterTan髓内钉治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的临床效果观察

葛双雷，王雪飞，韩大成，窦越超，胡国东，张亚奎

目的 探讨加长型InterTan髓内钉治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的临床效果。方法 选取2012年9月—2014年4月在首都医科大学附属北京潞河医院创伤骨科住院治疗的老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者51例，按术中使用的内固定器械类型分为L-InterTan组(n=26)和S-InterTan组(n=25)。S-InterTan组患者在术中采用标准型InterTan髓内钉，L-InterTan组患者采用加长型InterTan髓内钉，比较两组围术期指标，术后6、12个月疼痛评分，术前及术后6、12个月欧洲五维健康量表(EQ-5D)评分，最后一次随访时Harris评分，L-InterTan组患者术后并发症情况。结果 L-InterTan组患者手术时间、X线曝光时间长于S-InterTan组，术中失血量、术中输血量大于S-InterTan组，骨折愈合时间短于S-InterTan组(P<0.05)；两组患者尖顶距(TAD)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术前EQ-5D评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；L-InterTan组患者术后6个月、术后12个月疼痛评分、EQ-5D评分低于S-InterTan组(P<0.05)。最后一次随访时，L-InterTan组患者Harris评分高于S-InterTan组(P<0.05)。L-InterTan组1例患者因远端锁钉未锁进钉孔而接受再次手术治疗。结论 加长型Intertan髓内钉治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折安全有效。

骨折固定术，髓内；加长型InterTan髓内钉；髋骨折；老年人

股骨粗隆间骨折是创伤骨科常见疾病之一，多发于60岁以上老年人。有研究显示，除极少数因一般情况较差而无法耐受麻醉和手术的患者外，手术是该病较为理想的治疗手段[1]。随着新型内置物(如PFNA-Ⅱ、Gamma 3及InterTan随内针)的出现，手术患者内置物相关并发症(如螺钉脱出、固定物失效、继发骨皮质劈裂)发生率越来越低[2-4]。加长型髓内钉是指长度超过300 mm的内置物，主要用于股骨粗隆下和骨干骨折。据报道，加长型Gamma钉用于治疗股骨反粗隆间和粗隆下骨折可以提高患者的骨折愈合率，降低并发症发生率[5]，但目前关于加长型髓内钉治疗顺性股骨粗隆间骨折，尤其是伴重度骨质疏松股骨粗隆间骨折的研究报道较少。本研究旨在探讨加长型InterTan髓内钉治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的临床效果，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年9月—2014年4月在首都医科大学附属北京潞河医院创伤骨科住院治疗的老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者51例。纳入标准：(1)年龄≥75岁；(2)新鲜闭合性骨折；(3)OTA/AO分型为A2型。排除标准：(1)病理性骨折；(2)有手术禁忌证或不适宜手术；(3)陈旧性股骨转子间骨折。51例患者年龄为75～93岁，平均年龄为(77±5)岁；A2.1型骨折12例，A2.2型骨折25例，A2.3型骨折14例；轻、中、重度骨质疏松分别为10、12、29例。

1.2 方法 按术中使用的内固定器械类型将所用患者分为L-InterTan组(n=26)和S-InterTan组(n=25)。S-InterTan组患者在手术过程中采用标准型InterTan髓内钉，L-InterTan组患者采用加长型InterTan髓内钉(主钉近端直径为15.5～16.3 mm，远端直径为10.0 mm，长度为300～420 mm)。

1.2.1 术前 患者入院后行皮牵引伤肢制动；询问患者伤前情况，包括生活能力、关节功能、精神状况及慢性疾病史等，并积极治疗内科疾病。完善术前检查，进行髋关节正侧位X线检查以确定骨折类型，采用双能量X线骨密度仪测定骨密度；所有患者争取在伤后72 h内行手术治疗，术前30 min给予抗生素以预防感染，术前常规备血。

1.2.2 术中 连续硬膜外麻醉或全身麻醉满意后将患者置于牵引床上，健侧肢体外展，患侧内收10～15°；C形臂X线机透视下闭合牵引复位，再次透视确认骨折复位后常规消毒铺单。于股骨大粗隆顶点向近端行3～4 cm长切口，从顶点向髓腔内打入l根导针，进针点正位透视在股骨大粗隆顶点，侧位透视在前中1/3交界处，进针方向为内前方，置入导针后需透视确认；采用电动扩髓器扩大股骨近端髓腔至16 mm，顺行置入连接瞄准臂的髓内钉；透视下见置入深度满意后在股骨颈内打入导针，透视确认位置(股骨颈中点偏下远端到关节面下5～10 mm)；位置满意后测量深度，在相邻加压螺钉导向器导引下旋入另1枚导针，钻孔；置入临时复位杆，再沿股骨颈拉力螺钉导针钻孔，旋入相应长度的股骨颈拉力螺钉，顺序旋入下方加压螺钉；旋紧内锁螺钉；再徒手进行远端交锁，透视下用克氏针标记远端锁孔位置，钻孔，旋入1～2枚交锁螺钉。L-InterTan组典型病例见图1。

1.2.3 术后 (1)术后12 h后给予预防性抗血栓治疗；(2)术后24 h内常规使用抗生素1次；(3)术后第2天嘱患者开始足趾功能锻炼，疼痛缓解后尽早开始股四头肌等长收缩锻炼，并采用持续被动运动机行髋、膝关节功能锻炼；(4)术后2～4周可进行扶拐、离床、不负重活动，逐渐增加负重，术后10～12周酌情弃拐进行负重活动；严重骨质疏松和肥胖患者可适当推迟负重时间。

注：患者，女，76岁，a显示右侧粗隆间骨折(A2型)，b为正侧位片，c、d为加长型InterTan髓内钉内固定后正侧位片，e、f为术后12周正侧位片

图1 L-InterTan组典型病例影像学检查结果

Figure 1 Imaging findings of a typical case of L-InterTan group

1.3 观察指标 (1)围术期指标，包括手术时间、X线曝光时间、术中失血量、术中输血量、骨折愈合时间及尖顶距(TAD)。(2)疼痛评分、欧洲五维健康量表(EQ-5D)评分及Harris评分。疼痛评分采用视觉模拟法(VAS)，在术后6个月和术后12个月时进行；EQ-SD评分采用英国效应值换算表计算，通过电话、门诊回访等方式进行记录，在术前、术后6个月及术后12个月时进行；Harris评分在最后一次随访时进行。(3)L-InterTan组患者术后并发症情况。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标比较 L-InterTan组患者手术时间、X线曝光时间长于S-InterTan组，术中失血量、术中输血量大于S-InterTan组，骨折愈合时间短于S-InterTan组，差异有统计学意义(P<0.05)；TAD距离比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 两组患者围术期指标比较

注：L-InterTan=加长型InterTan钉，S-InterTan=标准InterTan钉，TAD=尖顶距

2.2 两组患者疼痛评分、EQ-5D评分及Harris评分比较 L-InterTan组患者术后6个月、术后12个月疼痛评分低于S-InterTan组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者术前EQ-5D评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；L-InterTan组患者术后6个月、术后12个月EQ-5D评分低于S-InterTan组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。最后一次随访时，L-InterTan组患者Harris评分为(83.2±2.0)分，高于S-InterTan组(81.3±2.5)分，差异有统计学意义(t=41.35，P<0.05)。

表2 两组患者疼痛评分、EQ-5D评分及Harris评分比较

〔M(Q)，分〕

Table 2 Comparison of VAS score,EQ-5D score and Harris score between the two groups

组别例数疼痛评分术后6个月 术后12个月 EQ-5D评分术前 术后6个月 术后12个月S⁃InterTan组2528(7)23(6)0 68(0 21)0 50(0 16)0 50(0 15)L⁃InterTan组2625(4)21(3)0 69(0 25)0 54(0 20)0 54(0 15)Z值2 251 780 451 641 59P值0 020 030 890 010 01

注：EQ-5D=欧洲五维健康量表

2.3 L-InterTan组患者术后并发症情况 1例患者因远端锁钉未锁进钉孔而接受再次手术治疗；3例患者出现浅部切口感染，经换药、清创处理后均愈合；1例患者出现脑血栓形成，转至内科经治疗后好转。

3 讨论

股骨粗隆间骨折主要是指股骨小粗隆下缘3 cm至股骨颈基底部的骨折，由于该部位的解剖特点和生物力学特点，股骨粗隆间骨折稳定性较差，患者股骨近端内侧承受的压应力较大，而外侧张应力较小。稳定型股骨转子间骨折患者股骨近端骨折块内皮质较完整，小转子无移位，手术固定后应力传导不受影响，不易造成髋内翻畸形，而高龄患者股骨粗隆部内侧股骨矩、小粗隆部、大粗隆部及粗隆部后内侧常形成3处及以上骨折，且常伴有严重骨质疏松，导致患者骨折复位较困难、复位后稳定性较差，即便是采用动力髋螺钉系统内固定也容易发生螺钉断裂或髋内翻[6]。

InterTan钉是一种新型内固定器械，是专门针对股骨近端骨折设计的新一代髓内固定装置，其独创的联合交锁组合钉是革命性创新，其可加强旋转和成角稳定性，从而增强拉力钉的抗切出力；两钉联合交锁不会产生Z效应，术中拧入下方加压钉时也可以产生明显的线性加压效果[2]。生物力学研究显示，InterTan钉治疗股骨颈骨折较动力髋螺钉和空心钉更具优势，是治疗股骨粗隆部骨折效果可靠的内置物[7]，同时，其独特的设计特点保证了抗旋转的稳定性，通过线性加压还减少了股骨颈短缩的可能[2]。

目前，髓内固定治疗不稳定股骨粗隆间骨折已获得认可，但是否要使用加长型髓内钉仍存在争议。本研究结果显示，采用加长型InterTan髓内钉进行手术的患者术后复查股骨颈螺钉位置良好，远端同时有骨干峡部及锁钉共同把持，L-InterTan组患者骨折愈合时间短于S-InterTan组，术后6个月、术后12个月疼痛评分、EQ-5D评分低于S-InterTan组，最后一次随访时Harris评分高于S-InterTan组，分析其原因可能为加长型InterTan髓内钉固定可将患者负重时间提前，患者负重时间较早。

术后螺钉切出或继发内置物远端骨折是髓内钉固定手术的常见并发症，有学者认为髓内钉长度是股骨干骨折的危险因素之一。短型髓内钉主体设计较粗，与骨干髓腔不能完全匹配，易造成局部应力增加；加长型髓内钉的设计符合解剖特点，能够使应力分散，可避免局部应力集中[5]。本研究结果显示，L-InterTan组中仅1例患者因远端锁钉问题进行了再次手术，并未出现因应力集中而导致的内固定物失效或远端骨折。

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(本文编辑：王凤微)

Clinical Effect of Elongated InterTan Intramedullary Nail on Osteoporotic Femoral Intertrochanteric Fracture in Elderly Patients

GEShuang-lei,WANGXue-fei,HANDa-cheng,etal.DepartmentofTraumaticOrthopedics，BeijingLuheHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing101199,China

Objective To explore the clinical effect of elongated InterTan intramedullary nail on osteoporotic femoral intertrochanteric fracture in elderly patients.Methods From September 2012 to April 2014，a total of 51 elderly patients with osteoporotic femoral intertrochanteric fracture were collected in Beijing Luhe Hospital Affiliated to Capital Medical University，and they were divided into group A(n=26)and B(n=25)according to the internal fixation devices.Patients of A group were treated with standard InterTan intramedullary nail during surgery，while patients of B group were treated with elongated InterTan intramedullary nail.Perioperative indicators，VAS score after 6,12 months of surgery，EQ-5D score before surgery and after 6,12 months of surgery，Harris score at the last time fellow-up were compared between the two groups，incidence of complications of A group was observed.Results Surgery time and X-ray exposure time of A group were statistically significantly longer than those of B group，intraoperative blood loss and blood transfusion volume of A group were statistically significantly larger than those of B group，fracture healing time of A group was statistically significantly shorter than that of B group(P<0.05)，while no significantly significant differences of tip-apex distance(TAD)was found between the two group(P>0.05).No significantly significant differences of EQ-5D score was found between the two group before treatment(P>0.05)，while VAS score and EQ-5D score of A group were statistically significantly lower than those of B group after 6,12 months of surgery(P<0.05).Harris score of A group was statistically significantly higher than that of B group at the last time fellow-up(P<0.05).Only 1 case of A group received resurgery.Conclusion Elongated InterTan intramedullary nail is effective and safe in treating osteoporotic femoral intertrochanteric fracture in elderly patients.

Fracture fixation,intramedullary;Long InterTan nail;Hip fractures;Aged

101199 北京市，首都医科大学附属北京潞河医院创伤骨科

葛双雷，王雪飞，韩大成，等.加长型InterTan髓内钉治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的临床效果观察[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23(6)：131-133.[www.syxnf.net]

R 681.6

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.06.044

2015-03-05；

2015-05-25)

Ge SL,Wang XF,Han DC,et al.Clinical effect of elongated InterTan intramedullary nail on osteoporotic femoral intertrochanteric fracture in elderly patients[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(6)：131-133.