Airtraq可视喉镜及普通喉镜气管插管对慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者应激反应及血流动力学影响的对比研究

龚剑锋，蔡卫东，杨 祥，邓素贞，孟启勇，陈洁文，张国明

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Airtraq可视喉镜及普通喉镜气管插管对慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者应激反应及血流动力学影响的对比研究

龚剑锋，蔡卫东，杨 祥，邓素贞，孟启勇，陈洁文，张国明

目的 比较Airtraq可视喉镜及普通喉镜气管插管对慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭患者应激反应和血流动力学的影响。方法 选取2013年12月—2014年12月暨南大学第五附属医院(清远市人民医院)急诊科收治的需行紧急气管插管的COPD合并呼吸衰竭患者60例，按随机数字表法分为对照组和观察组，每组30例。观察组患者采用Airtraq可视喉镜气管插管，对照组患者采用普通喉镜气管插管。比较两组患者声门暴露情况、气管插管时间及插管次数，气管插管前(T0)、气管插管后即刻(T1)、气管插管后3 min(T2)血清去甲肾上腺素(NE)和肾上腺素(E)水平，血流动力学指标〔心率(HR)、平均动脉压(MAP)及心率与收缩压乘积(RPP)〕。结果 观察组患者声门有效暴露率为96.0%，高于对照组的68.0%(P<0.05)。观察组患者气管插管时间短于对照组，插管次数少于对照组(P<0.05)。T0时两组患者血清NE、E水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；T1及T2时观察组患者血清NE、E水平低于对照组(P<0.05)。T0时两组患者HR、MAP、RPP比较，差异无统计学意义(P>0.05)；T1及T2时观察组患者HR、MAP、RPP均低于对照组(P<0.05)。结论 在COPD合并呼吸衰竭患者气管插管中，Airtraq可视喉镜较普通喉镜气管插管的声门有效暴露率高，机体应激反应轻，血流动力学波动小。

肺疾病,慢性阻塞性；呼吸功能不全；插管法，气管内；Airtraq可视喉镜；对比研究

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)合并呼吸衰竭是急诊科常见的急危重症，该类患者就诊时多处于清醒或意识模糊状态，气管内分泌物较多，且以老年人为主，多伴高血压、心脏病等基础疾病，气管插管易引起该类患者不良心血管事件，加重其自身基础疾病，严重者甚至导致死亡[1]。常规直接喉镜插管需在直视下暴露声门，给喉部及气管黏膜带来较大的机械性刺激，从而诱发机体应激反应及血流动力学变化[2]。因此寻找更加安全、可靠的插管方法是临床亟须解决的问题。Airtraq可视喉镜是一种新型视频气管插管系统，可改善喉部暴露分级，从而更快完成插管[3-4]。本研究采用前瞻性对照研究方法，比较Airtraq可视喉镜和普通喉镜气管插管在COPD合并吸衰竭患者中的应用效果，并观察其对应激反应及血流动力学的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年12月—2014年12月暨南大学第五附属医院(清远市人民医院)急诊科收治的需行紧急气管插管的COPD合并呼吸衰竭患者60例。纳入标准：(1)年龄65～75岁；(2)符合COPD诊断标准：有咳嗽、咳痰，或伴气喘，每年发病持续3个月，且连续发病≥2年，第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)<70%，第一秒用力呼气容积(FEV1)≥80%；(3)符合呼吸衰竭诊断标准，动脉血氧分压(PaO2)<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压(PaCO2)>50 mm Hg。排除标准：(1)血流动力学异常者；(2)严重心律失常者；(3)明显烦躁、谵妄不能配合研究者。将所有患者按随机数字表法分为对照组和观察组，每组30例。对照组中男17例，女13例；年龄65～75岁，平均年龄(69.4±4.3)岁；体质指数18～24 kg/m2，平均体质指数(21.3±2.2)kg/m2；观察组中男16例，女14例；年龄65～75岁，平均年龄(70.2±3.7)岁；体质指数18～23 kg/m2，平均体质指数(21.5±2.1)kg/m2。两组患者性别(χ2=0.067)、年龄(t=0.145)、体质指数(t=0.089)比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 观察组 患者采用Airtraq可视喉镜气管插管。患者取平卧位，操作者站在患者头侧，左手持Airtraq可视喉镜沿口腔正中入路，过舌根树立喉镜，根据患者实际声门高低、深浅调整喉镜与水平面呈45°～90°，保持Airtraq可视喉镜居中，轻柔向上提或左右旋转，充分暴露声门，调整声门位于视野正中或将杓状软骨V字形调整位于视野下象限，沿引导槽向前推进，导管穿过声门暂时固定并分离喉镜向反方取出，接呼吸回路，听诊双肺呼吸音，确定导管深度并固定，接上呼吸气囊或呼吸机。

1.2.2 对照组 患者采用普通喉镜气管插管。患者取平卧位，操作者站在患者头侧，右手拇指和示指分开患者的双唇及上下门齿，左手持普通喉镜，将镜片通过门齿沿舌中线送入口腔，直达会厌根部，调整镜片在咽部的位置，使声门暴露清晰，将气管导管从右侧口角沿镜片弯曲送入声门，拔除管芯，把气管导管送至合适深度，退出镜片后固定气管导管，接上呼吸气囊或呼吸机。

1.3 观察指标 (1)声门暴露分级：参照Cormack分级标准，Ⅰ级：完全暴露声门；Ⅱ级：部分暴露声门，可见后联合；Ⅲ级：仍可见会厌顶端，不见声门裂；Ⅳ级：无法暴露会厌。声门暴露Ⅰ～Ⅱ级即为有效暴露。(2)气管插管时间及插管次数，气管插管时间即喉镜片放入口腔开始至气管导管进入气管并固定好为止。(3)血清去甲肾上腺素(NE)和肾上腺素(E)水平：于气管插管前(T0)、气管插管后即刻(T1)、气管插管后3 min(T2)抽取患者静脉血2 ml，3 000 r/min离心10 min，吸取上清液，-20 ℃保存备用；采用放射免疫法检测血清NE和E水平。(4)血流动力学指标:连接多功能监护仪，记录T0、T1、T2时患者心率(HR)、平均动脉压(MAP)及心率与收缩压乘积(RPP)。

2 结果

2.1 两组患者声门有效暴露率比较 观察组患者声门暴露Ⅰ级15例(30.0%)、Ⅱ级33例(66.0%)、Ⅲ级2例(4.0%)、Ⅳ级0例，声门有效暴露率为96.0%(48/50)；对照组患者声门暴露Ⅰ级7例(14.0%)、Ⅱ级27例(54.0%)、Ⅲ级13例(26.0%)、Ⅳ级3例(6.0%)，声门有效暴露率为68.0%(34/50)；两组患者声门有效暴露率比较，差异有统计学意义(χ2=13.279，P<0.05)。

2.2 两组患者气管插管时间及插管次数比较 观察组患者气管插管时间短于对照组，插管次数少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

Table 1 Comparison of intubation time and intubation times between the two groups

组别例数插管时间(s)插管次数(次)对照组3021 5±4 91 5±0 9观察组3013 4±5 31 1±0 3t值3 1182 974P值0 0360 049

2.3 两组患者气管插管前后血清NE、E水平比较 T0时两组患者血清NE、E水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；T1及T2时观察组患者血清NE、E水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

Table 2 Comparison of serum NE and E levels between the two groups before and after intubation

组别例数NET0 T1 T2ET0 T1 T2对照组30329 5±24 9379 5±24 2364 5±18 913 8±2 927 5±4 224 1±3 9观察组30330 4±25 3342 4±20 3334 1±21 313 4±3 317 3±3 515 2±4 0t值0 1693 1183 6930 0463 1012 970P值>0 05<0 05<0 05>0 05<0 05<0 05

注：NE=去甲肾上腺素,E=肾上腺素

2.4 两组患者气管插管前后血流动力学指标比较 T0时两组患者HR、MAP、RPP比较，差异无统计学意义(P>0.05)；T1及T2时观察组患者HR、MAP、RPP均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

3 讨论

除呼吸心搏骤停外，急性呼吸衰竭也是急诊科紧急气管插管的另一种常见情况。呼吸衰竭是由各种原因导致的严重呼吸功能障碍，且导致PaO2降低，伴或不伴有PaCO2增高而引起一系列病理生理紊乱的临床综合征[5]。COPD是导致呼吸衰竭的常见原因，如处置不善可致呼吸心搏停止。

Airtraq可视喉镜是近年来研发的一种新型气管插管工具，与传统直接喉镜相比，具有可视、快捷、易学、损伤小等优点[6]。其前端安装有微型高清晰度防雾摄像头及照明光源，图像可被清晰放大到液晶显示屏，使操作者可从显示屏上清楚地获得气管插管时镜片所经的口咽部结构[6]。喉镜前端角度与正常人体咽喉部解剖角度一致，插管时不需要口轴线、咽轴线、喉轴线3线重合，因而能有效提高气管插管成功率，目前已普遍用于困难气道的处理[7]。国内研究表明，全麻下手术患者应用Airtraq可视喉镜进行气管插管更便捷，气管插管成功率更高，且血流动力学波动轻微，声门暴露较好，并发症少，相比Macintosh直接喉镜具有明显优势[8-10]。但相关研究大都在麻醉科全麻情况下进行，涉及急诊患者的相对较少。麻醉科气管插管时，患者病情多经过充分评估，有术前禁食、插管前充分给氧去痰的有利条件，对困难气道可应用镇静、肌松药物减少气管插管难度，与急诊科气管插管差别较大。且相关研究的重点大部分放在Airtraq可视喉镜对气管插管时间和暴露声门程度的改善方面，对血流动力学及应激反应方面影响的研究较少。

表3 两组患者各时间点血流动力学指标比较

注：HR=心率，MAP=平均动脉压，RPP=心率与收缩压乘积

气管插管操作作为应激源，可引发机体应激反应，过度应激反应可导致机体内稳态失衡，从而诱发一系列并发症。机体应激反应可导致儿茶酚胺大量释放，激活肾素-血管紧张素系统，引起HR加快、动脉压升高，从而增加心脏后负荷[11]。血清儿茶酚胺浓度变化是反映机体应激反应强度的有效指标[12]。本研究结果显示，气管插管前两组患者血清NE、E水平间无差异，气管插管后观察组患者血清NE、E水平低于对照组，表明普通喉镜气管插管对患者血清NE、E水平影响较大，血清NE、E水平波动明显，提示Airtraq可视喉镜气管插管在降低机体应激反应方面效果优于普通喉镜，分析其原因可能与Airtraq可视喉镜插管可明显缩短气管插管时间及减少插管次数有关[13]。

有临床报道显示，维持机体血流动力学稳定有利于保持机体内环境稳定[14]。本研究结果显示，气管插管前两组患者HR、MAP、RPP间无差异，气管插管后观察组患者HR、MAP、RPP均低于对照组，表明普通喉镜气管插管患者血流动力学指标波动明显，Airtraq可视喉镜气管插管患者血流动力学指标相对稳定，提示Airtraq可视喉镜对维持机体血流动力学稳定的效果优于普通喉镜，分析其原因可能与Airtraq可视喉镜气管插管可减少机体应激反应有关[15]。

综上所述，Airtraq可视喉镜较普通喉镜气管插管的声门有效暴露率高，机体应激反应轻，血流动力学波动小，值得临床借鉴推广。

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(本文编辑：毛亚敏)

【小贴士】

Airtraq可视喉镜经口气管插管过程中可能遇到的问题及解决方法：

★不能暴露声门 不能暴露声门的原因通常为喉镜不在正中线或插入过深。解决方法：(1)轻微向外推出喉镜并提起，向后退一些以确定喉镜完全在中线位置；再触摸气管和甲状软骨确定喉镜在正中线位置后重新推进喉镜。(2)用右手提起患者下颌，同时通过目镜观察喉镜并尽力暴露声门，注意减少对喉镜的压力以便更容易调整。与常规气管插管相比，Airtraq可视喉镜视野小，如不是完全从正中线置入喉镜而要调整喉镜位置就很难。

★看到声门但气管导管难以推进 产生该问题的原因包括：声门不在视野中间，润滑不够，气管导管大小不合适或气管导管套囊内气体未完全抽出。

★看到声门但气管导管不能通过声门 根据Airtraq可视喉镜的设计，气管导管顶端从下方进入视野后则通过喉镜槽的引导而到达视野右边，当气管导管过于向后和/或向右推进时则需进行一些调整：将整个Airtraq可视喉镜轻轻地向外退出，以使其离声门距离不至于过近，之后向上提起喉镜并再次将气管导管插入。喉镜稍向后退之后就可有更大的空间使气管导管向正中线调整，通过利用气管导管的弯曲度可使其顶端向前推进。 此外，还可考虑用笔尖式气管导管(如Parker管)，因其无斜角而能够自动靠近正中线。

★视野模糊 Airtraq可视喉镜自带加热器，可加热远端镜头以防止雾气形成，视野模糊的的原因包括光源(加热器也一样)打开太迟或插管前等候时间不足等。

Comparison of Impact on Stress Reaction and Haemodynamics of COPD Patients Complicated with Respiratory Failure between Airtraq Visual Laryngoscope and Normal Laryngoscope Tracheal Intubation

GONGJian-feng，CAIWei-dong，YANGXiang，etal.TheSecondDepartmentofICU，theFifthAffiliatedHospitalofJi′nanUniversity(People′sHospitalofQingyuan)，Qingyuan511500，China

Objective To compare the impact on stress reaction and haemodynamics of COPD patients complicated with respiratory failure between Airtraq visual laryngoscope and normal laryngoscope tracheal intubation.Methods From December 2013 to December 2014，a total of 60 COPD patients complicated with respiratory failure were selected in the Department of Emergency，the Fifth Affiliated Hospital of Ji′nan University(People′s Hospital of Qingyuan)，and they were divided into control group and observation group according to random number table，each of 30 cases.Patients of control group were treated by normal laryngoscope tracheal intubation，while patients of observation group were treated by Airtraq visual laryngoscope tracheal intubation.The effective glottis exposure rate，intubation time and intubation times，serum norepinephrine and epinephrine levels，hemodynamic index(including HR，MAP and HR×SBP)before intubation，immediately after intubation，3 minutes after intubation were compared between the two groups.Results The effective glottis exposure rate of observation group was 96.0%，was statistically significantly higher than that of control group of 68.0%(P<0.05).The intubation time of observation group was statistically significantly shorter than that of controlgroup，and the intubation times of observation group was statistically significantly less than that of control group(P<0.05).No statistically significant differences of serum norepinephrine or epinephrine level，HR，MAP or HR×SBP was found between the two groups before intubation(P>0.05)，while above index of observation group were statistically significantly lower than those of control group(P<0.05).Conclusion Airtraq visual laryngoscope tracheal intubation has significantly higher effective glottis exposure rate than normal laryngoscope tracheal intubation in COPD complicated with respiratory failure，with mild stress reaction and hemodynamic fluctuations.

Pulmonary disease,chronic obstructive；Respiratory insufficiency；Intubation,intratracheal；Airtraq visual laryngoscope；Comparative study

511500广东省清远市，暨南大学第五附属医院(清远市人民医院)ICU二区

龚剑锋，蔡卫东，杨祥，等.Airtraq可视喉镜及普通喉镜气管插管对慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者应激反应及血流动力学影响的对比研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23(6)：97-100.[www.syxnf.net]

R 563.9 R 563.8

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.06.031

2015-03-26；

2015-06-12)

Gong JF，Cai WD，Yang X，et al.Comparison of impact on stress reaction and haemodynamics of COPD patients complicated with respiratory failure between Airtraq visual laryngoscope and normal laryngoscope tracheal intubation[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(6)：97-100.