心房扑动伴房室2∶1传导的误诊分析及心电图鉴别诊断体会

廖 兰，张翠菊

·诊治分析·

心房扑动伴房室2∶1传导的误诊分析及心电图鉴别诊断体会

廖 兰，张翠菊

目的 分析心房扑动伴房室2∶1传导首查误诊情况及心电图鉴别诊断要点。方法 收集新疆维吾尔自治区第一济困医院2012年1月—2014年6月首查误诊的28例心房扑动伴房室2∶1传导患者的病例资料，分析其误诊情况，探究心电图鉴别诊断要点。结果 28例患者中14例患者误诊为室上性心动过速，8例患者误诊为窦性心动过速，4例患者误诊为室性心动过速，2例患者误诊为完全性右束支传导阻滞。22例患者复查心电图，并进行前后心电图比较，经上级心电图医生复审、会诊心电图后确诊为心房扑动伴房室2∶1传导；6例患者按误诊结果给予治疗，但患者症状控制不理想，进一步行心电图检查并查阅既往心电图、结合临床症状后确诊为心房扑动伴房室2∶1传导。结论 心房扑动伴房室2∶1传导较易误诊，临床诊断应从心电图特征入手，并结合临床特征及相关检查，做好鉴别诊断。

心房扑动；心电描技术；诊断,鉴别

心房扑动是一种较常见的心律失常，基础病因有冠心病、高血压、心肌病、肺源性心脏病、病窦综合征、风湿性心脏病、甲状腺功能亢进、先天性心脏病等，主要临床症状为心悸、胸闷、呼吸困难、烦躁、多尿、血压下降、晕厥、心源性休克等。心房扑动的诊断主要依赖于心电图，其中心房扑动伴房室2∶1传导由于心室率过快，临床需及时采取相应的治疗措施。本研究收集了28例误诊为心房扑动伴房室2∶1传导患者的病例资料，回顾其临床资料及心电图检查情况，分析误诊情况，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集新疆维吾尔自治区第一济困医院2012年1月—2014年6月收治的72例心房扑动伴房室2∶1传导患者的病例资料，其中首查误诊28例，误诊率为38.8%。

1.2 方法 回顾性分析28例误诊患者的临床资料及心电图特征。

1.3 临床资料 28例误诊患者中男19例，女9例；年龄43～84岁，平均年龄(61.8±15.0)岁；基础疾病：冠心病14例，高血压9例，心肌病5例，风湿性心脏病3例，病窦综合征1例；心房扑动首发8例，非首发20例。临床表现：心悸24例，胸闷22例，烦躁15例，乏力17例，多尿9例，血压下降2例，晕厥1例。

1.4 心电图检查 患者均在安静状态下进行检查，取平卧位进行常规12导联心电图检查，仪器采用GE MAC1200ST心电图机，诊断以第6版《黄宛临床心电图学》为标准。

2 结果

2.1 误诊情况 28例患者中14例误诊为室上性心动过速(见图1)，8例患者误诊为窦性心动过速(见图2)，4例患者误诊为室性心动过速，2例患者误诊为完全性右束支传导阻滞(见图3)。

2.2 确诊情况 22例患者复查心电图，并进行前后心电图比较，经上级心电图医生复审、会诊心电图后确诊为心房扑动伴房室2∶1传导；6例患者按误诊结果给予治疗，但患者症状控制不理想，进一步行心电图检查并查阅既往心电图、结合临床症状后确诊为心房扑动伴房室2∶1传导。28例患者重新确诊后均给予相应的临床治疗，其中16例患者转为窦性心律，12例患者仍为心房扑动或转为心房纤颤，但心室率均有不同程度减慢。

图1 1例误诊为室上心动过速患者心电图

Figure 1 A case′s electrocardiogram misdiagnosed as suprarentricular tachycardia

图2 1例误诊为窦性心动过速并一度房室传导阻滞患者动态心电图

Figure 2 A case′s dynamic electrocardiogram misdiagnosed as sinus tachycardia and I-grade atrioventricular block

注：a为患者入院时心电图检查，一位医生考虑为室性心动过速，一位医生考虑为右束支传导阻滞，一位医生考虑为心房扑动房室2∶1传导；b为患者经过治疗后心室率减慢后心房扑动房室呈5∶1传导

图3 1例误诊为完全性右束支传导阻滞患者心电图

Figure 3 A case′s electrocardiogram misdiagnosed as complete right bundle branch block

3 讨论

心房扑动是房性心动过速与心房纤颤的中间类型。当心房异位起搏点频率达250～350次/min且呈规则状态时引起的心房过快称之为心房扑动。心房扑动一般为阵发性，持续时间长短不一，通常为几秒至几小时，少数患者持续1 d或更长时间。心房扑动多见于男性，男女比为4.7∶1。心房扑动多发生于器质性心脏病患者，常见于风湿性心脏病、左心房肥大伴心力衰竭患者[1]，急性心肌梗死合并心房扑动者占0.8%～5.3%。根据病史、症状、体征、心电图可明确诊断。

心房扑动伴房室2∶1传导由于心室率较快，且F波重叠在QRS波或T波中，诊断存在一定困难。心房扑动患者的F波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联较清晰，而其他导联不清晰或不典型(特别在Ⅰ导联)，因此不能根据某些导联F波不明显而轻易排除心房扑动，若F波埋没于QRS波或T波内，或F波振幅较小，则心房扑动不易辨认，需进一步鉴别[2]；另外巨大的F波融合在较小的QRS波中酷似室性心动过速，需仔细鉴别诊断。

3.1 心房扑动伴房室2∶1传导的心电图鉴别诊断

3.1.1 心房扑动伴房室2∶1传导与室上性心动过速 由于心房扑动伴房室2∶1传导的F波重叠在QRS波中，极易误认为室上性心动过速。Bix法则在两者鉴别中有实用价值，当室上速P波位于2个QRS波中间时应考虑到QRS波中可能重叠有P波或F波，此时注意比较发作前和发作时QRS波形态，特别是观察QRS波初始或终末部分是否有P波暴露，常有助于发现重叠在QRS波中的P波或F波；也可以采用刺激迷走神经借以改变房室传导比例，若心室率突然减少一半或心室率从规则转为不规则，则可清楚地显示F波而明确诊断为心房扑动伴房室2∶1传导；若心动过速突然终止恢复窦性节律，则为阵发性室上性心动过速[3]。

3.1.2 心房扑动伴房室2∶1传导与窦性心动过速 首先需掌握窦性P波的诊断标准，窦性P波方向在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6导联应是向上方向，在aVR导联应是向下方向。房性心律的F波在Ⅱ和胸导联多为倒置，在aVR导联多为直立。遇到P波不能确定时需考虑是否为房性心律，尤其是心房扑动伴房室2∶1传导，还可以结合心室率减慢后的心电图进行比较，从而得出正确诊断。

3.1.3 心房扑动伴房室2∶1传导与室性心动过速 当巨大的F波融合在较小的QRS波中使QRS波变宽大，加之心室率较快，很容易误诊为室性心动过速；此时应同步观察12导联心电图，因为投影原理F波在某些导联不明显，可以同步对比观察QRS波形态，若F波不明显的导联上QRS波无明显增宽，患者的一般情况尚可，临床上无明显的血流动力学改变，则不支持室性心动过速诊断。如果仍很难判定则可以在心室率减慢后对比前后心电图得出正确诊断。

3.1.4 心房扑动伴房室2∶1传导与右束支传导阻滞 心房扑动的F波终末部分在V1导联酷似右束支传导阻滞的R′波，因此临床鉴别时同样应观察12导联心电图，首先要明确是否是心房扑动的F波，如果仅有V1导联呈rsR′，而Ⅰ、V5、V6导联未见终末传导延缓的宽s波，QRS波无明显增宽，则不支持右束支传导阻滞；其次，笼统地说心房扑动时无等电位线是不确切的，在心房扑动12导联心电图上可出现互相垂直的导联轴，从投影原理可以推论某个导联上心房扑动波明显，则与其垂直的导联必然是振幅起伏不明显，这种起伏不明显就显示为等电位线[4]。

3.2 心电图误诊原因分析[5](1)操作失误及人工伪差，因此操作中尽量排除一切干扰，使图像清晰以提高诊断的准确性。(2)分析心电图检查结果时不够认真细致，本研究中几例误诊患者皆因医生没有仔细观察心电图，未发现隐藏在QRS波及T波中的心房扑动波。(3)错误理念、知识缺乏与老化，因此临床医生需明确心房扑动伴房室2∶1传导的鉴别诊断。(4)忽视临床资料，因此诊断心电图时应该结合患者的病史、症状、体征等，必要时动态观察、随访，对比前后心电图以明确诊断。

综上所述，扎实的心电图知识是正确诊断心电图的基础，同时心电图的跟踪随访、结合患者临床表现进行诊断、必要的心脏电生理检查、工作中严谨认真的态度都是正确诊断心房扑动的辅助条件，动态心电图[6]检查对明确诊断也有很大帮助，此外上级医生的复审也十分重要，建议心电图报告双签字。

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[4]朱力华，方炳森，周从义,等.中国心电案例精解[M].天津：天津科学技术出版社，2006:54.

[5]张文博.心电图诊断线索与误区[M].北京：人民军医出版社，2010:1-19.

[6]王兴德，周丽，姜利明，等，心房扑动动态心电图特点及意义[J].临床心电学杂志，2014，23(2)：107-109.

(本文编辑：毛亚敏)

830017新疆乌鲁木齐市，新疆维吾尔自治区第一济困医院特检科(廖兰)；青河县人民医院功能科(张翠菊)

廖兰，张翠菊.心房扑动伴房室2∶1传导的误诊分析及鉴别体会[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23(6)：73-75.[www.syxnf.net]

R 541.75

B

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