急诊冠状动脉介入治疗术前口服高负荷量氯吡格雷的短期效果

何汉康，陈 剑，石 磊，龙卫平，李 安，朱仕现，韦冬梅，刘果果，叶 巍，周 虹

·短篇论著·

急诊冠状动脉介入治疗术前口服高负荷量氯吡格雷的短期效果

何汉康，陈 剑，石 磊，龙卫平，李 安，朱仕现，韦冬梅，刘果果，叶 巍，周 虹

目的 观察急诊冠状动脉介入治疗(PCI)术前口服高负荷量氯吡格雷的短期效果。方法 选取2012年1月—2014年6月柳州市中医院心内科行急诊PCI的ACS患者200例，按就诊顺序分为对照组和研究组，各100例。两组患者均给予常规治疗，包括溶栓、抗血小板及冠心病常规药物治疗，且在急诊PCI术前对照组患者给予负荷量(300 mg)氯吡格雷进行治疗，研究组患者给予高负荷量(600 mg)氯吡格雷进行治疗。比较两组患者服药前与术后24 h白细胞计数(WBC)和血小板计数(PLT)，服药前与术后即刻血小板最大凝集率(MPAR)，术后随访30 d时主要临床心血管事件发生率及出血事件发生率。结果 服药前及术后24 h研究组与对照组患者WBC、PLT比较，差异无统计学意义(P>0.05)。服药前两组患者MPAR比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后即刻研究组患者MPAR低于对照组(P<0.05)。随访期间研究组患者主要临床心血管事件发生率为14.0%(14/100)，低于对照组的34.0%(34/100)(P<0.05)。研究组患者出血事件发生率为44.0%(44/100)，对照组为34.0%(34/100)，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 急诊PCI术前口服高负荷剂量(600 mg)氯吡格雷安全有效，其能更好地抑制血小板聚集、减少术后主要临床心血管事件发生率，且对患者血常规无明显影响，亦未增加出血风险。

血管成形术，气囊，冠状动脉；氯吡格雷；高负荷量；预后

急性冠脉综合征(ACS)病情危重、治疗难度大且预后差，冠状动脉介入治疗(PCI)因重建心肌血运效果好且应用广泛而成为ACS的常规治疗方法[1]。随着临床的深入研究，目前多数学者认为抑制血小板聚集能减少PCI术后心肌损伤、降低心血管事件发生率[2]。本研究在ACS患者行急诊PCI术前口服不同负荷量氯吡格雷进行治疗，旨在观察急诊PCI术前口服高负荷量氯吡格雷的短期效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准 纳入标准：(1)符合美国心脏病学会和美国心脏协会(ACC/AHA)1999年修订的ACS诊断标准，至少具备以下3条中的2条：缺血性胸痛的临床病史；缺血性心电图动态演变；血清心肌坏死标志物浓度的动态改变。(2)近期无严重活动性出血。(3)成功完成急诊PCI。排除标准：(1)30 d内有活动性出血病史者；(2)有明确肝功能异常或氯吡格雷过敏者；(3)入院血常规检查血小板计数(PLT)<100×109/L者；(4)入院后应用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受体拮抗剂或溶栓治疗者。

1.2 一般资料 选取2012年1月—2014年6月柳州市中医院心内科行急诊PCI治疗的ACS患者200例，按就诊顺序分为对照组和研究组，各100例。研究组中男56例，女44例；年龄45～75岁，平均年龄(53.5±5.2)岁。对照组中男50例，女50例；年龄42～76岁，平均年龄(54.4±6.2)岁。两组患者性别(χ2=0.166)、年龄(t=6.188)比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者知情同意，且本研究经柳州市中医院伦理委员会批准。

1.3 治疗方法 两组患者均给予常规治疗，包括溶栓、抗血小板及冠心病常规药物治疗，且在急诊PCI术前对照组患者口服负荷量(300 mg)氯吡格雷进行治疗，研究组患者口服高负荷量(600 mg)氯吡格雷进行治疗。冠状动脉造影及植入术符合中华医学会心血管病学分会制定的“经皮冠状动脉介入治疗指南”中的相关标准。

1.4 观察指标 (1)服药前与术后24 h血常规〔主要包括白细胞计数(WBC)和PLT〕；(2)服药前与术后即刻血小板最大凝集率(MPAR)；(3)患者术后均随访30 d，统计主要临床心血管事件发生情况，包括全因死亡、新发心肌梗死、靶血管血运重建、心绞痛、脑卒中、再入院、联合终点事件；(4)记录患者随访期间出血事件，分为主要出血事件和次要出血事件。全因死亡是指任何原因导致的死亡，包括心源性和非心源性；再发心肌梗死定义为典型胸痛持续30 min以上，2个以上相邻导联心电图新发生病理性Q波，或肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)超过参考值上限2倍以上；靶血管血运重建定义为支架置入血管术后再次进行PCI或冠状动脉旁路移植术(CABG)。主要出血事件包括消化道出血、颅内出血；次要出血事件包括皮肤淤点、局部血肿和牙龈出血。

2 结果

2.1 两组患者服药前与术后24 h WBC和PLT比较 服药前及术后24 h研究组与对照组患者WBC、PLT比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

Table 1 Comparison of WBC and PLT between the two groups before treatment and after 24 h of surgery

组别例数WBC服药前 术后24hPLT服药前 术后24h对照组1006 97±1 988 69±2 33196 28±75 09203 68±69 05研究组1007 05±2 028 39±2 20200 18±73 25207 26±68 92t值0 280 940 370 37P值>0 05>0 05>0 05>0 05

注：WBC=白细胞计数，PLT=血小板计数

2.2 两组患者服药前与术后即刻MPAR比较 对照组患者服药前MPAR为(60.28±16.01)%、术后即刻为(45.97±17.00)%；研究组患者服药前MPAR为(59.81±14.35)%，术后即刻为(38.05±14.69)%。服药前两组患者MPAR比较，差异无统计学意义(χ2=0.22，P>0.05)；术后即刻研究组患者MPAR低于对照组，差异有统计学意义(χ2=3.53，P<0.05)。

2.3 两组患者主要临床心血管事件发生情况比较 随访期间研究组患者出现心绞痛8例、脑卒中2例、再入院4例，主要临床心血管事件发生率为14.0%。对照组患者出现新发心肌梗死2例、心绞痛20例、再入院10例、联合终点事件2例，主要临床心血管事件发生率为34.0%。研究组患者主要临床心血管事件发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=10.96，P<0.05)。

2.4 两组患者出血事件发生情况比较 研究组患者出现皮肤淤点24例、局部血肿12例、牙龈出血4例、消化道出血4例，出血事件发生率为44.0%；对照组患者出现皮肤淤点16例、局部血肿14例、牙龈出血2例、消化道出血2例，出血事件发生率为34.0%。研究组患者出血事件发生率低于对照组，差异无统计学意义(χ2=2.10，P>0.05)。

3 讨论

目前，关于氯吡格雷减少(不良)事件(CREDO)的多项试验证实，接受PCI的患者术前口服氯吡格雷300 mg后服用常规剂量氯吡格雷(75 mg/d)至12个月，结果显示术后28 d患者联合终点事件(死亡、心肌梗死、靶血管重建)相对减少18.5%，但主要出血危险度并未降低(8.8%比6.7%，P=0.07)[3-5]。欧洲心脏病学会(ESC)2005 PCI指南和ACC/AHA 2005 PCI指南均推荐急诊PCI术前应给予患者口服负荷量氯吡格雷，推荐剂量为300 mg[6]，但氯吡格雷用于PCI围术期抗血小板治疗仍存在争议，主要原因为氯吡格雷低反应现象及起效慢[7-8]。针对以上问题主要的解决方法有增加氯吡格雷使用剂量及开发新型抗血小板聚集药物。因新型抗血小板聚集药物尚处于试验阶段，因此增加氯吡格雷使用剂量成为近期国内外的研究热点[9]。张杰等[10]研究结果显示，非ST段抬高型ACS患者口服氯吡格雷600 mg后2 h与服用氯吡格雷300 mg后5 h的血小板抑制率相似；朱华刚等[11]研究结果显示，氯吡格雷600 mg较300 mg能明显降低PCI术后30 d主要临床终点事件发生率，且两组患者出血事件发生率类似。虽然以上研究均提示高负荷量(600 mg)氯吡格雷较负荷剂量氯吡格雷能更有效地抑制血小板活化，但临床上对氯吡格雷的最佳使用剂量仍存在较大争议[12-14]。因此，有必要对急诊PCI术前口服高负荷量氯吡格雷的有效性及安全性进行研究。

本研究于急诊PCI术前分别给予患者负荷量(300 mg)氯吡格雷及高负荷量(600 mg)氯吡格雷进行口服，结果显示，研究组患者术后即刻MPAR低于对照组，提示高负荷量氯吡格雷能更好地抑制血小板聚集。两组患者服药前及术后24 h WBC和PLT比较无差异，提示高负荷量氯吡格雷对患者血液功能影响不明显。术后随访30 d，研究组患者主要临床心血管事件发生率低于对照组，且两组患者出血事件发生率间无差异，提示高负荷量氯吡格雷能降低患者主要临床心血管事件发生风险，且在抑制血小板聚集的同时不增加出血风险。

综上所述，急诊PCI术前口服高负荷剂量(600 mg)氯吡格雷安全有效，其能更好地抑制血小板聚集、减少术后主要临床心血管事件发生率，且对患者血常规无明显影响，亦未增加出血风险，值得临床推广。

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(本文编辑：谢武英)

广西壮族自治区卫生厅自筹资金项目(Z2012595)

545001广西柳州市中医院

河汉康，陈剑，石磊，等.急诊冠状动脉介入治疗术前口服高负荷量氯吡格雷的短期效果[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23(6)：55-57.[www.syxnf.net]

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