早期介入治疗对急性心肌梗死合并糖尿病患者心功能及心脏事件的影响研究

彭建强，潘 娟，彭 茫

·论著·

早期介入治疗对急性心肌梗死合并糖尿病患者心功能及心脏事件的影响研究

彭建强，潘 娟，彭 茫

目的 探讨早期介入治疗对急性心肌梗死(AMI)合并糖尿病患者心功能及心脏事件的影响。方法 选择2012年6月—2013年6月湖南省人民医院收治的AMI合并糖尿病患者120例，根据患者行冠状动脉介入治疗(PCI)时机分为早期介入治疗组56例及晚期介入治疗组64例。早期介入治疗组患者于发病6 h内行PCI，晚期介入治疗组患者于发病6～12 h内行PCI，术后均给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗。两组患者分别于入院后1周及出院后1年采用彩色多普勒血流仪测定舒张期室间隔厚度(IVST)、左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVDD)、左心室收缩末期内径(LVSD)，记录两组患者住院期间及随访期间(6～12个月)心脏事件发生情况。结果 治疗前两组患者IVST、LVEF、LVDD及LVSD比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后早期介入治疗组患者IVST、LVDD及LVSD小于晚期介入治疗组，LVEF高于晚期介入治疗组(P<0.05)。住院期间早期介入治疗组患者再发心肌梗死、再发心绞痛、心律失常、心力衰竭、复合终点事件发生率低于晚期介入治疗组，随访期间早期介入治疗组患者再发心肌梗死、再发心绞痛、心律失常、心力衰竭、复合终点事件发生率及病死率低于晚期介入治疗组(P<0.05)。结论 早期介入治疗能有效改善AMI合并糖尿病患者心功能、逆转患者心室重构，降低患者近期及远期心脏事件发生率，有利于改善患者预后。

心肌梗死；糖尿病；心功能；心脏事件

急性心肌梗死(AMI)合并糖尿病患者因受血糖水平影响而易发生左心功能不全，其临床表现为慢性充血性心力衰竭[1]。因此，对AMI合并糖尿病患者加强心肌保护，尽快恢复濒死心肌血供对患者预后尤为重要。冠状动脉介入治疗(PCI)是恢复AMI患者心肌血供的重要手段，且介入治疗时间越早效果越明显[2]。刘挺松等[3]研究指出，血管开通时间越早挽救的濒死心肌越多，越能有效保护心肌功能，减少心肌梗死后心室重构。美国心脏病协会/美国心脏学会(ACC/AHA)明确指出时间对心肌血运重建的重要性，早期PCI对AMI的治疗效果已获得临床认可，但目前关于AMI合并糖尿病患者行早期PCI能否获得理想效果的报道仍较少[4]。为此，本研究探讨了早期介入治疗对AMI合并糖尿病患者心功能及心脏事件的影响，旨在为延缓AMI合并糖尿病患者发生心力衰竭提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准 纳入标准：(1)行急诊PCI；(2)符合ACC、欧洲心脏病学会(ECS)、世界心脏联盟(WHF)及中国中华医学会心脏协会制定的AMI的诊断标准；(3)符合中华医学会糖尿病学会2010年制定的“中国2型糖尿病防治指南”中2型糖尿病的诊断标准；(4)心电图诊断为AMI；(5)经冠状动脉造影确诊，且至少一支冠状动脉完全闭塞；(6)患者均签署知情同意书。排除标准：全身感染性疾病、心源性休克、其他心脑血管疾病、血液疾病、恶性肿瘤及肝肾功能降低等患者。

1.2 一般资料 选择2012年6月—2013年6月湖南省人民医院收治的AMI合并糖尿病患者120例，根据患者行PCI时机分为早期介入治疗组56例及晚期介入治疗组64例。早期介入治疗组中男 28例，女28例；平均年龄(63.5±3.7)岁；合并疾病：高血压 12例，高脂血症 10例；梗死部位：前壁ST段抬高 32例，非ST段抬高24例。晚期介入治疗组中男 32例，女32例；平均年龄(64.2±4.2)岁；合并疾病：高血压 10例，高脂血症11例；梗死部位：前壁ST段抬高 34例，非ST段抬高30例。两组患者性别(χ2=0.000)、年龄(t=0.971)、高血压发生率(χ2=0.672)、高脂血症发生率(χ2=0.009)及梗死类型(χ2=0.195)比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 方法 患者确诊AMI后，立刻嚼服阿司匹林300 mg，口服氯吡格雷600 mg，对合并高血压、高脂血症者同时给予降压、调脂治疗，并对患者行常规电解质、心肌酶、血常规检查。早期介入治疗组患者于发病6 h内行PCI，晚期介入治疗组患者于发病6～12 h内行PCI。所有患者仅对梗死血管进行处理，术中给予普通肝素70～100 U/kg治疗，术后给予低分子肝素0.8 mU/d皮下注射3～5 d，同时长期服用阿司匹林100 mg/d；氯吡格雷75 mg/d，服用12个月。术后根据患者情况选用他汀类、β受体阻滞剂、硝酸酯类、血管紧张素转换酶抑制剂等药物长期口服。

1.4 观察指标 两组患者分别于入院后1周及出院后1年采用彩色多普勒血流仪测定舒张期室间隔厚度(IVST)、左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVDD)、左心室收缩末期内径(LVSD)，记录两组患者住院期间心脏事件发生情况，包括再发心肌梗死、再发心绞痛、心律失常、心力衰竭、死亡及复合终点事件。出院后对患者随访6～12个月，观察两组患者心脏事件发生情况，以患者发生心脏事件、再次住院或死亡作为随访终点。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后心功能指标比较 治疗前两组患者IVST、LVEF、LVDD及LVSD比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后早期介入治疗组患者IVST、LVDD及LVSD小于晚期介入治疗组，LVEF高于晚期介入治疗组，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2 两组患者住院期间心脏事件发生情况 住院期间早期介入治疗组患者再发心肌梗死、再发心绞痛、心律失常、心力衰竭、复合终点事件发生率低于晚期介入治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者病死率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.3 两组患者随访期间心脏事件发生情况 随访期间早期介入治疗组患者再发心肌梗死、再发心绞痛、心律失常、心力衰竭、复合终点事件发生率及病死率低于晚期介入治疗组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表1 两组患者治疗前后心功能指标比较

注：IVST=舒张期室间隔厚度，LVEF=左心室射血分数，LVDD=左心室舒张末期内径，LVSD=左心室收缩末期内径

表2 两组患者住院期间心脏事件发生情况比较〔n(%)〕

Table 2 Comparison of incidence of cardiac events between the two groups during hospitalization

组别例数再发心肌梗死再发心绞痛心律失常心力衰竭死亡复合终点事件早期介入治疗组562(3 6)4(7 1)1(1 8)0 0 1(1 8)晚期介入治疗组6412(18 7)14(21 9)10(15 6)6(9 4)1(1 6)9(14 1)χ2值6 6775 0846 8705 5260 8825 893P值0 0100 0240 0090 0190 3470 015

表3 两组患者随访期间心脏事件发生情况〔n(%)〕

Table 3 Comparison of incidence of cardiac events between the two groups during the follow-up

组别例数再发心肌梗死再发心绞痛心律失常心力衰竭死亡复合终点事件早期介入治疗组564(7 1)6(10 7)2(3 6)1(1 8)0 2(3 6)晚期介入治疗组6315(23 8)18(28 6)14(22 2)12(19 0)6(9 5)13(20 6)χ2值6 1385 4378 8629 0785 6167 836P值0 0130 0200 0030 0030 0180 005

3 讨论

AMI是导致心力衰竭的主要原因，且AMI患者合并症多、心肌梗死波及范围广[5]。目前多项研究表明，糖尿病是急性冠脉综合征的危险因素，AMI合并糖尿病患者有较高的心力衰竭、心肌梗死发生率及病死率[6]。Kurtul等[7]研究指出，AMI合并糖尿病患者心力衰竭发生率更高。因此，积极预防AMI合并糖尿病患者发生心力衰竭对改善患者预后具有积极作用。目前不少研究指出，PCI对AMI患者心室重构、心力衰竭有改善作用。Tan等[8]研究也指出，PCI能有效改善AMI患者心功能、降低患者远期心脏事件发生率。以上研究均表明，对AMI合并糖尿病患者进行积极的治疗及预防能有效改善患者预后。

AMI后尽可能保存濒死心肌对改善患者心功能具有积极作用[9]。目前，尽早、充分、持续开通梗死血管是治疗AMI的较佳策略，且常用的血管开通手段包括溶栓、急诊PCI及急诊冠状动脉旁路移植术[10]。由于AMI合并糖尿病患者药物溶栓易导致其他脏器出血及脑卒中，因此不具备溶栓治疗指征。AMI合并糖尿病患者是急诊冠状动脉旁路移植术的高危人群，患者围术期病死率高。因此，急诊PCI是唯一能有效挽救AMI合并糖尿病患者濒死心肌的治疗方法。PCI效果与手术时间关系密切，且随着患者发病时间延长，PCI效果显著下降。早期即发病6 h内开通梗死动脉能快速恢复缺血心肌功能，挽救濒死的心肌，而发病6 h后再行灌注治疗只能恢复有限的心肌[11]。本研究结果显示，治疗1年后两组患者心室重构均逆转、心功能改善，且早期介入治疗组心功能改善效果较晚期介入治疗组更理想。Almudarra等[12]研究也指出，早期PCI能有效改善AMI合并糖尿病患者心室功能，降低患者术后心力衰竭发生风险。分析其作用机制可能如下：心肌梗死是一个从心外膜向心内膜进展的过程，其发展为透壁性坏死需要6 h，6 h后心外膜与心内膜完全分离，心肌梗死范围进一步扩大，患者预后较差。因此，在心肌梗死发病后6 h内尽早实施再灌注治疗能有效恢复梗死心肌，防止心外膜与心内膜进一步分离，缩小梗死面积，顿抑心肌功能及恢复冬眠心肌细胞活力，此外，早期PCI还可为心肌细胞提供充足的血流，限制心肌梗死范围，从而抑制心室重构。本研究结果显示，早期介入治疗组患者住院期间及出院后1年心脏事件发生率低于晚期介入治疗组，进一步表明早期PCI能有效改善患者心功能，对提高患者远期治疗效果具有积极作用。

综上所述，早期PCI能有效改善AMI合并糖尿病患者心功能、逆转患者心室重构，降低患者近期及远期心脏事件发生率，有利于改善患者预后。

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(本文编辑：谢武英)

Impact of Early PCI on Cardiac Function and Cardiac Events in Acute Myocardial Infarction Patients Complicated with Diabetes

PENGJian-qiang，PANJuan，PENGMang.Hu′nanProvincialPeople′sHospital，Changsha410005，China

Objective To investigate the impact of early PCI on cardiac function and cardiac events in acute myocardial infarction patients complicated with diabetes.Methods From June 2012 to June 2013，a total of 120 acute myocardial infarction patients complicated with diabetes were selected in Hu′nan Provincial People′s Hospital，and they were divided into A group(receiving PCI within 6 hours after attack，n=56)and B group(receiving PCI between 6 and 12 hours after attack，n=64)according to receiving PCI time，patients of both groups received aspirin and clopidogrel after PCI.Color Doppler blood flow detector was used to detect ventricular septal thickness(IVST)，left ventricular ejection fraction(LVEF)，left ventricular end diastolic diameter(LVDD)，left ventricular end systolic diameter(LVSD)after 1 week of admission and after 1 year of discharge，incidence of cardiac events during hospital stay and follow-up(6 to 12 months)was recorded.Results No statistically significant differences of IVST，LVEF，LVDD or LVSD was found between the two groups before treatment(P>0.05)；after treatment，IVST，LVDD and LVSD of A group were statistically significantly lower than those of B group，while LVEF of A group was statistically significantly higher than that of B group(P<0.05).During hospital stay，the incidence of recurrent myocardial infarction，recurrent angina pectoris，arrhythmia，composite outcomes events of A group was statistically significantly lower than that of B group respectively(P<0.05)；during follow-up，the incidence of recurrent myocardial infarction，recurrent angina pectoris，arrhythmia，heart failure-induced，composite outcomes events and fatality rate of A group was statistically significantly lower than that of B group respectively(P<0.05).Conclusion Early PCI can effectively improve the cardiac function and reverse the ventricular remodeling of acute myocardial infarction patients complicated with diabetes，reduce the incidence of recent and long-term cardiac events，is helpful to improve the patients′prognosis.

Myocardial infarction；Diabetes mellitus；Heart function；Cardiac events

湖南省卫生厅科研项目(132013-070)

410005湖南省长沙市，湖南省人民医院

彭建强，潘娟，彭茫.早期介入治疗对急性心肌梗死合并糖尿病患者心功能及心脏事件的影响研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23(6)：19-22.[www.syxnf.net]

R 542.22 R 587.1

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.06.006

2015-03-04；

2015-06-13)

Peng JQ，Pan J，Peng M.Impact of early PCI on cardiac function and cardiac events in acute myocardial infarction patients complicated with diabetes[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(6)：19-22.