从肝脾论治复发性外阴阴道假丝酵母菌病

詹新林，黎云，谢芳，李洁明，冯宗文

广东省妇幼保健院，广东 广州510010

◆思路研究论著◆

从肝脾论治复发性外阴阴道假丝酵母菌病

詹新林，黎云，谢芳，李洁明，冯宗文

广东省妇幼保健院，广东 广州510010

外阴阴道假丝酵母菌病是成年妇女常见的感染性疾病之一，指出情志、风邪、不良生活习惯是本病反复发作的主要原因，认为肝郁血虚、脾虚湿盛是本病的重要病机，故辨治重在审证求因，强调疏肝、健脾除湿配合升阳、治风及治心调畅情志。

复发性外阴阴道假丝酵母菌病；肝脾论治；思路

外阴阴道假丝酵母菌病（以往称为念珠菌性阴道炎）是成年妇女常见的感染性疾病之一，一年发作4次或4次以上者称复发性外阴阴道假丝酵母菌病（RVVC），发生率约5%［1］，严重影响妇女身心健康，家庭稳定。近年来，作者通过深入了解患者的生活状况，反复思考本病的发病原因及机理，并查阅诸多资料，吸取他人经验，验之临床，遣方用药，疗效较为满意，整理如下。

1 病因病机

1.1 病因 本病在中医古籍中属阴痒、带下范围。其病因病机具有代表性的如《诸病源候论》：“妇人阴痒，是虫食所为”，明确提出虫蚀是阴痒的重要原因，对后世医家影响很大。《校注妇人良方》认为“妇人……阴中闷痒，小便赤涩，此郁怒伤脾肝所致……妇人阴内痛痒，不时出水，食少体倦，此肝脾气虚，湿热下注……妇人阴内痛痒，内热倦怠，饮食少思，此肝脾郁怒，元气亏损，湿热所致”。傅青主提出“带下俱是湿症”。由此可见阴痒、带下均与湿、热有关。湿为阴邪，重浊，黏腻，容易阻遏气机，阻碍阳气之升发。如湿与寒合形成寒湿，湿与热并或湿郁日久，发为湿热；湿邪浸淫日久，若再感毒邪，则成湿毒。湿性趋下，湿热、湿毒之邪下注胞宫，浸淫冲任，排出臭秽脓水、浊液，浸淫肌肤，发为瘙痒。然而，古医籍中类似RVVC症状、病因、病机、治则的记载，就现代医学而言，接近于阴道炎、盆腔炎等疾病的论述，但又不能等同。因此，笔者对RVVC的发病原因及机理的研究，在借鉴古人相关理论的同时，需要结合现代社会及女性自身在这一环境中所处的地位进行分析探讨。

情志因素与RVVC。众所周知，情志因素对人体脏腑功能的影响已成为多种疾病的重要原因之一。喜、怒、忧、思、悲、恐、惊“七情”变化对五脏产生不同的影响。女性多愁善感，多疑多虑，各种外来因素易使其产生紧张、压抑、焦虑、自我暗示等情绪波动，从而导致肝气不疏，肝气郁结，久郁化火，耗伤阴血。现代妇女的社会地位发生了变化，一方面经历女性必有的经、孕、产、乳过程，数伤于血，机体处于血常不足，气常有余的状态；另一方面还要承担诸多的社会角色，过度操劳，各方面的压力巨大，肝气郁而不达，气机升降失常，肝郁血虚；又厥阴肝经绕阴器，肝经不畅，气血运行受阻，血不荣经，致虚之处，便是容邪之所。临床问诊亦证明，家庭关系紧张、夫妻不和、精神过敏、性格内向、多疑的女性易出现阴痒、带下等症状，且容易发展成RVVC。其原因在于长期情绪急躁、心情抑郁、焦虑等不良情绪刺激下，人体免疫系统受到影响，防御功能降低，因而易致外邪入侵。

不能忽视的风邪病因。风、寒、暑、湿、燥、火（热）六淫之邪，皆能导致妇科疾病，尤其湿、热之邪与本病关系密切，然而历代医家忽略了风邪的危害。《金匮要略》“夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物。”风，为百病之长，六淫之首，无所不在，人身表里、上下、经络、脏腑之间无所不到。风性善行而数变，可夹湿、夹热，风郁于肌表，风甚则痒，且时发时止。《说文》：“风动虫生。”虫蚀阴中，故痒与风有关。渭南名医孙曼之老先生认为风性疏泄，风盛则动，疏泄过度，则分泌增多，在妇女可表现为水湿下注，带下增加。在治疗带下病的方剂中加入风药后事半功倍［2］。

不良生活习惯与RVVC。从现代中医临床来看，六淫之邪除了风、寒、暑、湿、燥、火（热）之外，随着现代环境及生活方式的改变而变得更为广泛。人类对自然环境的破坏、高科技对生活的改变，使得非时之邪或过度透支对人体的影响更为深刻。如创伤、过度医疗等多个方面都可能成为人体的致病因素，使人体的免疫功能下降，诱发、促进疾病的发生发展。人类文明的进步，新的致病因素越来越不可忽视。如网络的普及，全球一体化的形成，工作性质的改变，人们生活习惯发生了重大的变化，熬夜、上网、加班等等无不透支着有限的气血，久视伤血，久坐伤肉，熬夜伤精，精血亏于下，下元空虚，外来之邪更易乘虚而入。另外由于商业广告的过度宣传，误导女性进食大量生冷之品、水果，主食反而吃得少，寒凉之品伤人于无形，消耗人体阳气的同时导致体内寒湿过重，同气相求，风、寒、湿邪乘机入侵寒凉之体。贪凉怕热，过度使用空调，使人体的自我防预系统用进废退。正气存内，邪不可干。邪之所凑，其气必虚。因此内在环境发生变化，已成为RVVC发生的重要因素。

1.2 病机 现代医家多认为本病与肝、脾、肾有关，任脉不固，带脉失约，水湿下注，或外感湿热之邪，循经下注阴中，或脾虚健运失司，湿浊内生，肝郁脾虚，郁久化热。总的病机以肝经湿热、肝肾阴虚、脾虚、湿虫滋生为主。笔者认为，RVVC表现以湿为主，病变与肝脾功能异常密切相关［3］。

肝郁血虚是RVVC的重要病理根源。女子以肝为先天，以血为用，肝藏血，主疏泄，性喜条达，恶抑郁，体阴而用阳。《灵枢·五音·五味》曰：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”大多妇科病往往直接或间接与肝密切相关。“诸郁气始，郁久及血”，又厥阴肝经环阴器，抵少腹，肝经不畅，气血运行受阻，血不荣经，血虚生风，风邪内扰，循经而作，阴痒即生。饮食不节，劳倦过度，或脾胃薄弱之体，稍有七情不遂，或外来刺激，克犯脾土，均可损伤脾气，导致脾虚运化失职，反聚为湿，湿性下趋，聚于阴中，湿盛生虫，虫蚀阴中。肝为风木之脏，应春，具有升发之象，脾为湿土之脏，主升清，若肝木失于疏泄而郁结，脾土失于升清而气陷，则肝脾升发之气机郁滞，升降失常，又以肝郁为根本，脾虚次之。由于病程长、反复发作，随着时间的推移，可能出现肝郁化火、阴虚火旺或者短暂的湿热相兼等复杂情况。

2 辨治重在审证求因

西医治疗本病强调眼见为实，治疗以攻（杀菌）为主，将身体当作战场，然而即使规范化的治疗，仍有不少患者反复发作，缠绵不愈。按中医证候论治，忽视疾病所产生的客观条件，往往疗效参半。分析此病的发生、发展必定与个体的生活状态、生活方式、心理因素、生存环境等多种不良因素密切相关。因此，治疗需结合个体实际情况，先求内外的“因”，再审“证”，通过改变自身环境，使病菌失去生存的空间，不用杀虫药而虫自灭。

3 用药经验

3.1 疏肝药的选择 疏肝养血以黑逍遥散为主，即逍遥散加生地黄组成。柴胡疏散风邪郁热，当归、白芍、生地黄养血和营柔肝，顺应肝体阴用阳的生理特性；白术、茯苓、甘草健脾和中，脾土健旺，一则可加强除湿之功，另外又防肝木乘脾，体现“见肝之病，当先实脾”的法则；“木郁达之”及“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之”。用薄荷疏肝以顺肝条达之性；另加荆芥、防风疏散郁结之气，取“风者散也”之意。《内经》云“风气通于肝”，风药入肝经而助疏泄，取木气升发之象，畅达肝气以顺其性，肝气流通，气顺血活，顺其性为补，间接达到补肝血之目的。不用香附、青皮、川楝子等疏肝行气之品，因此类药物行气走窜之力强，久用或过用耗气伤阴，以免加重阴血损伤。

3.2 健脾除湿配合升阳RVVC常表现为带下量多，脾主升清，运化水湿，脾虚运化失职，内湿即生，湿性下趋，湿则生虫。用完带汤加芡实、薏苡仁，重用培土治水之白术，白术有“补脾补土圣药”之称，配合苍术、山药健脾益气除湿，强化用土治水之意。另白术、山药、芡实、薏苡仁，味淡色白，“淡味渗泄为阳”，与党参同用，补气升阳，清阳升腾，浊阴自降，各归其道，体现“升阳除湿”法。阳升阴降，符合《内经》“清气出上窍，浊阴走下窍”的治疗原则。荆芥、柴胡与健脾药相配，恢复脾脏生发清阳的同时，宣畅郁遏之气，达到浊阴化而带下止。

3.3 治风是核心 风者善行而数变，风胜则动则痒。《内经》云：“风胜湿”“风胜则干”，如“地上淖泽，风之即干”“燥胜风”“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘，以甘缓之，以辛散之”。风药味多辛，故在相应方剂基础上加入荆芥、防风、升麻、独活等风药，有透表、升发、疏散、祛风、止痒之性，有助于调动人体升发之阳气，行气发散，宣散湿浊，如离照当空，阴霾自散。防风味甘辛，性温，虽属辛温之品，但温而不燥，配入方中，使疏风止痒之效更佳。《神农本草经》称防风“主诸般风……搜肝泻肺，散风胜湿”。《医方集解》云：“防风辛能散肝，香能舒脾，风能胜湿，为理脾引经要药。”荆芥归肺、肝经，辛香温散，善走表，祛皮里膜外之风邪。独活，辛苦温，能疗诸贼风，色黑，入足少阴肾经，善清下焦风湿。风、湿之邪尽去，邪去则身安。风药大多入肝脾二经，辛香温燥，疏肝开郁、升发阳气、健运脾气，从而达到肝郁疏，脾土利，湿浊除，瘙痒止之目的。风药祛风、除湿、宣郁俱备，对于肝郁脾虚之RVVC，契合病机，确有特效。

3.4 治痒须治心 心为君主之官，主明则下安，“诸痛痒疮，皆属于心”。作为医者首先需了解患者的性格、家庭关系，一般来讲，RVVC病程较长，经过多次反复的治疗，身心俱疲，抱怨等不良情绪较多，更要耐心倾听患者述诉，鼓励患者说出心中的委屈与不快，排解其疑虑与苦闷，使倾诉成为一种透邪外出的方式。耐心解释疾病的由来、病机、转归、治疗及注意事项，帮助其建立战胜疾病的信心；从心理进行开导，转移其注意力，减轻心理负担，提高自我保健意识和自我调节控制能力。让患者打开心灵的窗户，心中充满阳光，即“制阳光、消阴翳”的非药物治疗，用“开窗透气”的处理方法，清除体内过多的精神垃圾。心理治疗对于RVVC非常重要，其作用甚至超过药物治疗。另外需重视病程中的因果转化，扶正固本，远离寒凉，勿过度强调卫生的重要，养成良好的生活习惯，使机体处于一种和谐有序的状态。

［1］谢幸，苟文丽.妇产科学［M］.8版.北京：人民卫生出版社，2013：250.

［2］余浩，曾培杰，陈创涛.任之堂跟诊日记3［M］.北京：人民军医出版社，2013：229.

［3］詹新林，谢芳，江雪芳，等.复发性外阴阴道假丝酵母菌病的中医病因病机探讨［J］.亚太传统医药，2013（12）：101-102.

（责任编辑：骆欢欢）

R711.34

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0256-7415（2015）02-0001-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.02.001

2014-09-30

詹新林（1974-），女，副主任医师，主要从事中西结合妇科临床工作。