杨亚玲
甘肃中医药大学附属医院妇产科,甘肃 兰州 730020
剖宫产是解决难产和某些产科合并症,挽救产妇和围产儿生命的有效手段。发热是剖宫产术后最常见的并发症。原因有术后吸收热、泌乳热、上呼吸道感染、腹部切口感染、子宫内膜炎、盆腔炎、泌尿系感染及不明原因发热等[1-2],通过对症处理可取得一定的疗效。但也有很大一部分患者术后出现持续发热,主要表现为低、中热,午后潮热,日轻夜重,排除感染后治疗效果并不理想,影响了患者伤口的愈后和术后的恢复。近年来,笔者采用“甘温除热法”治疗剖宫产术后发热患者56例,临床疗效满意,现报道如下:
1.1 临床资料 选取2011年3月至2013年8月在甘肃中医学院附属医院就诊的足月剖宫产术后发热患者56例,年龄21~42岁,平均为32.3岁;初产妇43例,经产妇13例。无手术指征但强烈要求剖宫产终止妊娠者3例,瘢痕子宫12例,臀位5例,胎膜早破8例,妊娠期高血压病5例,前置胎盘3例,头盆不称6例,有胎儿宫内窘迫8例,羊水过少3例;辨证分型:气虚型9例,血虚型12例,气血两虚型22例,气阴两虚型13例。
1.2 纳入标准 纳入:1)符合文献[3]中诊断标准者;2)剖宫产术后2~3天发热,持续2天以上,体温在 37.5~38.8℃之间(腋温)者;3)伤口清洁干燥,无红肿及分泌物,无疼痛加重者;4)血常规检查白细胞及中性粒细胞正常者;5)经抗生素静滴、解表药物口服或物理降温后无效者;6)发热的同时没有恶寒的表现。
1.3 排除标准 排除:1)不符合上述纳入标准者;2)临床资料收集不完整者。
1.4 治疗方法 1)气虚型:临床表现为持续低热,面色苍白,少气懒言,疲乏无力,纳差低语,褥汗多,乳量少,恶露淋漓不尽,质清稀,舌淡苔白,脉细弱。治以补中益气汤加减:黄芪20g,党参10g,白术 10 g,陈皮 6 g,升麻 6 g,当归 10 g,炙甘草10 g,柴胡 10 g,路路通 10 g,大枣 3枚。2)血虚型:临床表现为潮热或高热,面色萎黄或淡白,唇甲淡白,头晕乏力,眼花心悸,失眠多梦,四肢麻木,乳量少或无,恶露量少,色暗淡,舌质淡,苔滑少津,脉细弱。治以当归补血汤加减:黄芪30 g,当归 6 g,党参 10 g,白术 12 g,熟地黄 10 g,山茱萸15 g,路路通 10 g,王不留行 15 g,大枣 10 g。3)气血两虚型:临床表现为持续低热或潮热,面色苍白或萎黄,头晕目眩,心悸少寐,四肢麻木,胸闷,无乳汁,恶露量少,色淡,舌淡,苔薄白或少苔,脉细弱。治以八珍汤加减:党参20 g,炒白术12 g,当归10 g,熟地黄 15 g,茯苓 10 g,白芍 12 g,川芎 10 g,通草12 g,路路通15 g,甘草6 g,大枣3枚。4)气阴两虚型:临床表现为午后潮热,或夜间发热,两颧红赤,烦躁少寐,口干舌燥,五心烦热,大便干燥,小便短赤,褥汗多,恶露色红,舌质干红,无苔或少苔,脉细数无力。治以炙甘草汤加减:炙甘草12 g,生姜9 g,党参 10 g,生地黄 12 g,牡丹皮 10 g,麦门冬10 g,青蒿10 g,地骨皮10 g,大枣10枚。所有证型皆每日1剂,水煎分服,连续治疗5天。
1.5 疗效标准 依据文献[3]拟定疗效标准。治愈:体温恢复正常,症状消失。显效:体温下降,但仍高于正常,症状好转。无效:体温未下降,症状无变化,甚至体温更高,或病情加重。
65例患者中,治愈48例(73.85%),显效7例(12.50%),无效1例(1.79%),总有效率为98.21%。
随着高龄初产、巨大儿、妊高证、延期妊娠等高危妊娠的增加,剖宫产指征也逐渐放开,剖宫产率随之升高,手术并发的不良后果及不良反应亦相应增多[4]。术后发热是剖宫产最常见的并发症,临床表现错综复杂,变化多端,纵观临床发热的各种表现,不外乎中、低热、潮热或高烧寒战,发热一般发生在术后24~72小时,低热一般不超过38℃,午后潮热多在38℃左右,高热时常伴有腹部伤口液化或感染,或有外感,或有羊水及胎粪污染等因素的存在。剖宫产术后中、低热、潮热的病因复杂,一般多因术中损伤气血,阴血骤虚,阳无所附致虚阳浮越于外,从而发热。
剖宫产术后发热属于祖国医学“产后发热”的范畴,中医认为产后多虚,正气不足,腠理不密,营卫失调,容易因各种原因而导致发热,笔者认为此类患者术后发热,是由于正气亏虚或余邪未尽,本病的病机在于虚,加之术前禁食水,术后哺乳及恶露排出,使产妇气血阴液不足,阴血亏虚。《景岳全书·妇人归》云:“产后气血俱去,诚多虚证”。故治疗时应以益气养血、滋阴扶正治其本。历代医家均主张产后发热用药时勿攻伐,勿寒凉、发散太过。胡晓华等[5]采用当归补血汤加味治疗剖宫产术后不明原因发热效果满意,说明补气养血、清热滋阴是治疗本病的有效方法。宣锦红等[6]也认为产后发热是因产妇气血亏损,正气不足而致。
甘温除热法为金元时期李杲所创,旨在应用性味甘温的药物治疗虚损劳倦引起的发热,是中医补法之一,也是中医独特的反治法则之一[7]。发热的原因很多,一般多采用具有清热作用的寒凉药物治疗,但气虚或血虚发热,应以益气养血为主,不可妄用苦寒药物,以免耗伤人体的阳气。气虚发热,由中气不足,阴火内生所致。宜补中益气,甘温除热。血虚发热,为阴血不足,阴不敛阳所致,宜益气养血,甘温除热。《素问·阴阳应象大论》指出:“形不足者温之以气”。《素问·至真要大论》更明确指出:“劳者温之”“虚者补之”。
甘温除热法的应用范围较为广泛,既适用于气虚和阳虚发热,亦用于气血两虚或在此基础上兼挟外邪的发热,其发热的表现不仅有高热,也包括低热,甚至是自觉身热,但体温测量却正常。因气虚或阴虚引起的发热,其程度可根据阴火亢奋程度的不同而有别,亢奋越重,则发热越高,反之则低。故不能仅以体温表上测量的体温高低,作为选用甘温除热法的依据。历代医家临床应用,既有急性高热病证,也有慢性低热病证。如感染性疾病,症状虽已得到控制而发热不退者,妇女产后体虚而非感染性发热者,各种恶性肿瘤放化疗后出现的发热者,植物神经功能失调引起发热者等等,涉及临床各科的疾病,只要辨证准确,切合病机,疗效显著[8]。
本文本着中医理论“产后多虚”的特点,采用甘温除热法益气养血滋阴,在治疗患者术后发热,恢复患者机体功能及减少术后并发症方面,取得了满意疗效。
[1] 李一莲.42例剖宫产术后发热原因分析[J].中外医学研究,2012,10(24):121-123.
[2] 黄浩,高萍,杭明富,等.“甘温除热法”治疗骨折术后发热100例[J].河南中医,2005,25(12):56-58.
[3] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京:南京大学出版社,1994:60-61.
[4] 谢灵芝,梁莉萍.56例择期剖宫产预防性使用抗生素的临床观察[J].右江医学,2005,33(1):38-39.
[5] 胡晓华,崔翠林.当归补血汤加味治疗妇产科手术后发热32例[J].陕西中医,2001,22(6):341-343.
[6] 宣锦红,单峰,巫云,等.辨证论治产后发热[J].中华中西医杂志,2005,7(13):67-69.
[7] 王永炎.中医内科学[M].上海:上海科学技术出版社,1996:16-20.
[8] 莫静.甘温除热法的临床应用探析[J].四川中医,2012,30(9):30-31.