冠状动脉慢性完全闭塞病变血运重建的必要性及其介入治疗进展

张建刚 杨金潼 综述 徐泽升 审校

(沧州市中心医院心内二科，河北 沧州 061001)

冠状动脉慢性完全闭塞病变的经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)，是临床介入医生面临的一项重大挑战［1］。其冠状动脉造影检出率18.4%～52.0%［2-3］。冠状动脉慢性完全闭塞病变的PCI 随着器械的改进和介入技术的不断提高，其手术成功率明显提高［4-7］，但针对冠状动脉慢性完全闭塞是否必要治疗，到底采用如何的介入治疗策略，时至今日，仍未能达成统一，故现对目前冠状动脉慢性完全闭塞病变是否必要治疗及目前的PCI 进展做一详细综述。

1 冠状动脉慢性完全闭塞再次血运重建的必要性

1.1 临床必要性

临床缓解心绞痛症状、提高左室功能、降低患者病死率及减少致命性不良事件发生，减少临床药物应用，降低药物不良反应，减少或尽量避免冠状动脉搭桥手术，Grantham 等［8］研究，证实冠状动脉慢性完全闭塞患者血运重建后明显缓解患者心绞痛。Berger 等对354 例冠状动脉慢性完全闭塞患者5年期随访，冠状动脉慢性完全闭塞成功血运重建患者的生存率显著提高，再次PCI 的比例下降，不得不再次行冠状动脉旁路搭桥术(coronary bypass grafting，CABG)的患者下降40%(P ＜0.000 1)。TOAST-GISE 研究显示:冠状动脉慢性完全闭塞病变PCI 成功的患者无心绞痛发生率显著高于PCI 失败的患者(88.7%vs 70.0%，P=0.008);冠状动脉慢性完全闭塞病变PCI 成功的患者运动负荷试验显著高于PCI 失败的患者(84.7% vs 75.0%，P=0.010)。且有研究显示，不完全血运重建较完全血运重建和不良临床事件相关性更密切［9］，因此冠状动脉慢性完全闭塞再次血运重建的必要性，已越来越被临床介入治疗医生重视。

1.2 挽救存活心肌的必要性

临床存活心肌即指心肌细胞结构完整，功能正常［10］的心肌细胞，存活心肌的多少是临床决定是否对冠状动脉慢性完全闭塞病变进行血运重建的关键，存活心肌的识别及评价，对其介入治疗策略具有重要的指导意义［11］。目前评价存活心肌主要方法包括:(1)超声心动图:优点是简单、易行、可多次连续监测。缺点是过分依赖于操作者的经验及主观认识。(2)单光子发射计算机断层摄影:缺点是空间分辨率低，难以定量，对心外膜下存活心肌和心内膜下心肌梗死心肌特异性差，对心肌缺血范围及存活心肌判断精确性差。(3)正电子发射断层摄影:优点是准确性高，被临床认为是判断存活心肌的“金标准”［12］，缺点是费用昂贵、设备紧缺、技术冗杂、普及率低。(4)核磁共振成像:优点是空间和时间分辨率高，辐射低，主观影响小。

尽管方法多样，但至今，对于存活心肌的准确评估仍无定论［13］。

2 冠状动脉慢性完全闭塞介入治疗策略选择及其重要影响因素

2.1 冠状动脉慢性完全闭塞介入治疗策略选择

多项研究［14-15］显示，冠状动脉慢性完全闭塞病变PCI 后支架再狭窄率、主要心血管不良事件发生率均不同程度出现降低，但与CABG 对比，仍无大规模临床对比研究［16］，故目前其治疗策略，到底是药物洗脱支架或CABG 仍无定论。

2.2 冠状动脉慢性完全闭塞治疗策略选择的重要影响因素

目前，多项研究证实［17］影响冠状动脉慢性完全闭塞治疗策略选择的重要因素包括:闭塞时间、闭塞长度、闭塞形态、闭塞临近的分支血管、桥侧支以及钙化程度等，且严重钙化被欧洲冠状动脉慢性完全闭塞俱乐部认为是复杂的慢性完全闭塞病变的重要影响因素［18］，血管迂曲将增加导丝穿透血管壁的风险［19］，对PCI 治疗不利［20］。有研究［21］认为血管迂曲程度是PCI 重要的负性影响因子。“漏斗型”的闭塞段血管及鼠尾状闭塞血管具有较高的手术成功率，而拥有桥侧支且桥侧支呈“水母头”样，其PCI 成功率低，甚至成功率＜20%，且常并发导丝穿孔等不良事件。同时合并多支病变、左主干病变及靶病变位于开口部位的冠状动脉慢性完全闭塞病变，PCI 成功率也较低，如同时迂曲合并钙化，则更是让介入医生“头疼”，因为此时导丝往往难以通过闭塞段，即使通过，往往也会出现球囊难以通过，导致冠状动脉夹层、支架不能充分释放等［22-23］，最终影响冠状动脉慢性完全闭塞病变的成功率。

3 冠状动脉慢性完全闭塞介入技术

3.1 前向技术

主要操作步骤:包括置入导丝、球囊扩张、支架置入及必要时后扩。常用操作技巧:平行导引钢丝技术(parallel wire technique)和“跷跷板”导引钢丝技术(see-saw technique)等，导丝的操作方法主要分为两种，一“钻”二“穿”技术［24］。同时应注意，前向导丝不能判断远端导丝方向时，对于有侧支循环的病变，一定要及时做对侧造影，当前向技术失败时，可依据病变，决定联用逆向技术，从而提高手术成功率。

3.2 逆向技术

冠状动脉慢性完全闭塞病变近端纤维帽密度相对较硬，这将可能引起导丝偏离，进入内膜，导致夹层。而远端纤维帽薄，较易刺入［25］，从而为逆向冠状动脉慢性完全闭塞开通提供了理论基础。

主要操作:指导丝通过对侧侧支血管到达病变远端，或通过闭塞病变到达病变近端，进而完成冠状动脉慢性完全闭塞患者的PCI。日本的Saito［26］报道，其成功率达84%。Saito 和Sheiban 等［26-27］研究，认为选间隔支动脉作为侧支通道，PCI 风险低、成功率高。逆行技术主要包括三种:(1)逆向导引钢丝对吻技术:技术特点指靶血管侧支较好，通过较好的侧支逆向进入闭塞血管远端真腔(如经过侧支血管进入间隔支，然后进入前降支;或者经过桥血管进入闭塞远端血管)，然后使导丝穿过闭塞段远端纤维帽，有时较前向闭塞段近端纤维帽容易穿透。必要时应用球囊逆向扩张闭塞病变。该技术特点是同时应用两根导丝沿不同方向通过闭塞段，所以形象的称之为“逆向导引钢丝对吻技术(retrograde kissing wire technique)”。此技术成功关键在于:①冠状动脉内应用硝酸甘油，在逆向导丝进入前，减少血管痉挛发生;②侧支血管直径较粗大，以大于1 mm 为宜;③建议使用亲水涂层导丝;④撤离逆向导丝时，必须小心，从而减少冠状动脉穿孔及致命性事件发生。(2)CART 技术:该技术特点是融合了正向和逆向双侧钢丝技术，正向和逆向钢丝分别走行在内膜下，闭塞处相互制约，相互限制夹层的延伸，球囊扩张闭塞处形成真假腔的交通。日本的Matsumi 和Saito［28］采用CART 技术，成功为采用此逆行导丝技术为患者进行了PCI。目前反向CART 技术成为使用率极高的逆向导引钢丝技术。(3)导丝捕获技术:该技术特点是当逆向钢丝进入近端真腔或接近正向指引导管时，用抓捕器将逆向钢丝经指引导管拉出体外，然后用钢丝的头端做尾端进行PCI。该项技术操作注意事项是钢丝外拉时，收缩期钢丝易被心肌“咬住”，进而导致钢丝头端被拉折，只能在心脏舒张期外撤，而此时，抓捕器在指引导管中难以再次捕获被拉折的钢丝。目前，存在一定的制约，导引钢丝长度不足，PCI 后导丝回撤困难，为解决这一矛盾，可用一侧微导管，另一侧单轨球囊对接，最终从心脏舒张期取出导引钢丝。

目前多项研究报道，正向技术和逆向技术联合使用，可以使冠状动脉慢性完全闭塞的PCI 成功率提高［29］。但不管何种技术，对侧冠状动脉造影均至关重要，甚至会成为决定是否成功的关键［29-30］。

4 冠状动脉慢性完全闭塞器械选择

4.1 指引导管

前向指引导管管径以6F/7F 为主，左冠状动脉常选EBU3.5 或IL3.5，右冠状动脉可选AL1、IL3.5 或JR3.5。逆向指引导管管径以6F/7F 为主，必要时选用长度85 cm 的短指引导管。左冠状动脉以BL3.5、AL1 或EBU3.5 等优先考虑，右冠状动脉以AL1 或XB RCA 为主。7F 指引导管可用无动脉鞘技术。具体指引导管选择应依据冠状动脉开口走形及主动脉宽度。

4.2 微导管

Finecross 微导管为主要选择，前向常选用长度130 cm(1.8F)，逆向常选用长度150 cm(1.8F)。当Finecross 微导管难以通过侧支时可改用扩张微导管(Corsair)［31］。

4.3 导丝

常用导丝:BMW、Runthrough NS。通过侧支循环导丝:Fielder XT、Fielder FC 、Sion(Asahi)。通过闭塞病变导丝:Conquest 系列(9、12、20/8)，Miracel 系列(3、6、12 等)。长导丝(300 cm):RG3、Fielder-FC、BMW。

5 冠状动脉慢性完全闭塞PCI 专用器械和装置

新型的冠状动脉慢性完全闭塞专用器械和装置有超声治疗Crosser 系统、Frontrunner 导管，美国批准用的Corsair 微导管(日本Asahi 公司)、SafeCross 系统等。如CROSSER(美国FlowCardia)，其成功率可达到60.8%。平均造影时间为12.4 min，RVT 慢性完全闭塞引导丝装置(美国ReVascular Therapeutics 公司)，首次研究成功率为62.5%。

综上所述，冠状动脉慢性完全闭塞的PCI 极具挑战性，临床医生必须做好充分的术前准备，制定合理的治疗策略，决不能单靠一种技术或依赖某种器械，相信随着术者临床经验的不断积累，介入术相关水平的不断提高，冠状动脉慢性完全闭塞介入术治疗必将不断进展。

［1］Safley DM，Koshy S，Grantham JA，et al.Changes in myocardial ischemic burden following percutaneous coronary intervention of chronic total occlusions［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2011，78(3):337-343.

［2］Fefer P，Knudtson ML，Cheema AN，et al.Current perspectives on coronary chronic total occlusions:the Canadian multicenter chronic total occlusions registry［J］.J Am Coll Cardiol，2012，59:991-997.

［3］张慧平，孙福成.冠状动脉慢性完全闭塞病变的介入治疗现状［J］.中国介入心脏病学杂志，2013，21:251-255.

［4］Karmpaliotis D，Michael TT，Brilakis ES，et al.Retrograde coronary chronic total occlusion revascularization:procedural and in-hospital outcomes from a multicenter registry in the United States［J］.JACC Cardiovasc Interv，2012，5:1273-1279.

［5］Ge L，Qian JY，Liu XB，et al.Retrograde approach for the recanalization of coronary chronic total occlusion:preliminary experience of a single center［J］.Chin Med J(Engl)，2010，123:857-863.

［6］Tsuchikane E，Yamane M，Mutoh M，et al.Japanese multicenter registry evaluating the retrograde approach for chronic coronary total occlusion［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2013，82:E654-E661.

［7］Yamane M，Muto M，Matsubara T，et al.Contemporary retrograde approach for the recanalisation of coronary chronic total occlusion:on behalf of the Japanese retrograde summit group［J］.EuroIntervention，2013，9:102-109.

［8］Grantham JA，Jones PG，Cannon L，et al.Quantifying the early health status benefits of successful chronic total occlusion recanalization［J］.Circ Cardiovasc Qual Outcome，2010，3:284-290.

［9］Garcia S，Sandoval Y，Roukoz H，et al.Outcomes after complete versus incomplete revascularization of patients with multivessel coronary artery disease:a meta-analysis of 89，883 patients enrolled in randomized clinical trials and observational studies［J］.J Am Coll Cardiol，2013，62:1421-1431.

［10］李宇林，罗兴林.MRI 技术检测心肌梗死后心肌活性的研究进展［J］.西南军医，2011，13(2):320-322.

［11］Kuhl HP，Beek AM，vander Weerdt AP，et al.Myocardial viability in chronic ischemic heart disease comparison of contrast-enhanced magnetic resonance imaging with 18F-fluoro-deoxyglucose positron emission tomography［J］.J Am Coll Cardiol，2003，16，41 (8):1341-1348.

［12］王静，饶莉.存活心肌的影像学检测与评估［J］.中国医学影像杂志，2011，4(6):263-266.

［13］Hao J，Qi CM，Wu WH，et al.Clinical study of delayed-enhancement magnetic resonance imaging for viable myocardium［J］.Chin J General Prac，2010，8(11):1373-1373，1402.

［14］Suttorp MJ，Laarman GJ，Rahel BM，et al.Primary Stenting of Totally Occluded Native Coronary ArteriesⅡ(PRISONⅡ):a randomized comparison of bare metal stent implantation with sirolimus-eluting stent implantation for the treatment of total coronary occlusions［J］.Circulation，2006，114(9):921-928.

［15］Daemen J，Kukreja N，van Twisk PH，et al.Four-year clinical follow-up of the rapamycin-eluting stent evaluated at Rotterdam Cardiology Hospital registry［J］.Am J Cardiol，2008，101(8):1105-1111.

［16］Werner GS，Krack A，Schwarz G，et al.Prevention of lesion recurrence in chronic total coronary occlusions by paclitaxel-eluting stents［J］.J Am Coll Cardiol，2004，44(12):2301-2306.

［17］Kandzari DE.The challenges of chronic total coronary occlusions:an old problem in a new perspective［J］.J Interv Cardiol，2004，17(4):259-267.

［18］di Mario C，Werner GS，Sianos G，et al.European perspective in the recanalisation of Chronic Total Occlusions(CTO):consensus document from the EuroCTO Club［J］.EuroIntervention，2007，3:30-43.

［19］Akkus NI，Bahadur F，Varma J.Fracture of a guiding catheter in a tortuous iliac artery and its retrieval by a larger sheath［J］.Rev Port Cardiol，2013，32(4):341-344.

［20］van der Hoeven NW，vail Royen N.The effect of heart rate reduction by ivabradine on collateral function in patients with chronic stable coronary artery disease，another funny aspect of the funny channel［J］.Heart，2014，100(2):98-99.

［21］Christopoulos G，Karmpaliotis D，Wyman MR，et al.Percutaneous intervention of circumflex chronic total occlusions is associated with worse procedural outcomes:insights From a Muhicentre US Registry［J］.Can J Cardiol，2014，30(12):1588-1594.

［22］Gao Z，Guo W，Liu X，et al.Automated detection framework of the calcified plaque with acoustic shadowing in IVUS images［J］．PLoS One，2014，9(11):e109997.

［23］Montaleseot G，Zeymer IJ，Silvain J，et al.Intravenous enoxaparin or unfractionated heparin in primary percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction:the international randomized open-label ATOLL trial［J］.Lancet，2011，378(9792):693-703.

［24］Ochiai M，Ashida K，Araki H，et al.The latest wire technique for chronic total occlusion［J］.Ital Heart J，2005，6(6):489-493.

［25］Sakakura K，Nakano M，Otsuka F，et al.Comparison of pathology of chronic total occlusion with and without coronary artery bypass graft［J］.Eur Heart J，2014，35:1683-1693.

［26］Saito S.Different strategies of retrograde approach in coronary angioplasty for chronic total occlusion［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2008，71(1):8-19.

［27］Sheiban L，Moretti C，Biondi-Zoccai GG，et al.Retrograde septal approach for a challenging chronic total occlusion of the right coronary artery［J］.J Cardiovasc Med(Hagerstown)，2008，9(2):213-216.

［28］Matsumi J，Saito S.Progress in the retrograde approach for chronic total coronary artery occlusion:a case with successful angioplasty using CART and reverse-anchoring techniques 3 years after failed PCI via a retrograde approach［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2008，71(6):810-814.

［29］Brilakis ES，Grantham JA，Rinfret S，et al.A percutaneous treatment algorithm for crossing coronary chronic total occlusions［J］.JACC Cardiovasc Interv，2012，5:367-379.

［30］Zhang B，Wang F，Liao HT，et al.A new technique for bilateral angiography in a single radial access［J］.Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi，2013，41(2):108-110.

［31］葛均波，葛雷，马剑英，等.扩张微导管在冠状动脉慢性完全闭塞病变中的应用［J］.中国介入心脏病学杂志，2010，18:1-4.