急诊骨科就诊风险因素分析及防范策略

洪坤豪 刘 军 潘建科 许树柴 杨济源 马振尉

急诊骨科就诊医疗风险是指存在于整个急诊骨科诊疗过程中的可能会导致损失和伤残事件的不确定性和可能发生的一切不安全事件，包括医疗事故、医疗差错、医疗意外及并发症等[1]。相关流行病学研究回顾分析发现医源性事故发生率高达8%～11%，其中30% ～55%是可避免的医疗风险[2]。急诊骨科面临公共突发事件较多，较院内其他科室更容易发生医疗纠纷，医务人员遭受职业暴力更频繁，其医疗风险较大[3－4]。随着现代社会机械工业、交通运输业及建筑业的迅速发展，急诊骨科的患者数量急剧增加，诊疗需求日益扩大，各类风险因素也相对增加，因而有必要采取有效的防范策略，强化风险管理，提高医疗服务质量，并降低医疗风险的产生，有效地减少医疗纠纷。笔者分析急诊骨科就诊面临的各种风险因素，以风险因素为规避点，探讨其防范对策，以期降低风险系数，有效规避医疗风险的发生。

1 风险因素

1.1 患方缺乏医疗知识 急诊骨科就诊的外伤、骨折患者往往具有急、危、重等特点，且家属焦急的心情及对急诊就诊环境的不熟悉，如急诊科布局、接诊流程欠合理，辅助医技科室分散，无导诊人员引导时，则患方自觉就诊手续、诊疗过程繁杂，对所接触的医疗服务产生不满，易于引发纠纷。另外，患方对医疗知识缺乏了解，如骨科急症的复杂性及预后问题认识不足等，同时对医疗效果的期望值过高，一旦出现疗效不佳或难以避免的并发症时，会误认为是诊疗问题，而引发医疗纠纷[5]。

1.2 专业知识或经验不足 目前大多数医院尚无固定的急诊骨科医生，急诊骨科的工作靠来自各个骨科专科的年轻医生轮转来完成。年轻轮转医生虽有专科优势，也有其专科局限性，加之经验不足，容易出现漏诊等情况，从而增加医疗风险。车祸伤和机械伤漏诊的发生率较高[6]，此类创伤多较复杂且合并其他脏器损伤，其中意识欠清者，查体配合度较低，在有限的及时救治时间内，医者大多重点检查明显创伤部位，而非系统的查体使得体征不明显的创伤造成遗漏，如脊柱或四肢的无移位骨折[7]。另外，部分急诊骨科医生过分依赖辅助检查，忽略常规的系统查体，易造成漏诊，从而增加医疗风险，如青少年骨骺骨折、青枝骨折及老年人无错位的嵌插股骨颈骨折等，有时需要仔细的查体才能发现，辅助X线检查非唯一诊断依据。

1.3 缺乏风险管理意识 急诊骨科医务人员缺乏风险意识，缺乏自我保护意识，对医疗风险不够重视。其中法制观念淡漠、缺乏风险防范意识也是病历质量低的重要原因，大大降低了自我保护的能力[8]，如医护记录内容不一致，护理记录不实、涂改、错填或漏填，抢救记录、病情变化不及时书写，交接班不认真，骨科诊断建议书不严谨等[9]。其次，在缺乏医疗风险管理培训的医院里，由于缺乏风险管理知识的培训、风险薄弱点的监管及有关规章制度的约束，大大增加了急诊骨科的医疗风险。

1.4 缺乏沟通技巧 急诊骨科就诊以创伤为主，意外损伤占多数，患方心情往往非常焦急，且不熟悉医院诊疗流程，经常以为创伤后应即刻直接进入手术室，不知需排除手术禁忌症和完善术前准备，急诊医务人员由于处于紧急、高压力的状态，在沟通病情过程中常常因为解释不完全、重点不突出、语气生硬等，造成患者及家属的不理解、不满意，以致引发医疗纠纷[10]。另外，骨折的患者需根据病情采取急诊手术或保守治疗，手术治疗费用较昂贵，常常也有因为术前未与患者详细沟通交代手术及住院相关费用的问题，产生医患医疗费用方面的矛盾[11]。

1.5 患者心理因素 急诊骨科就诊大多为突然遭受各种意外的患者，心理受到的打击较大，加之担心发生并发症或后遗症，缺乏治疗信心。尤其是肢体离断伤的患者，面临终身残疾的可能，常常有轻生的念头。而正常健康的人突然需要手术，也会因为恐惧而失去心理平衡。手术无论大小，都会刺激患者的心理，难免会产生紧张、焦躁等情绪。研究发现急诊骨科手术前患者最担心、最关心、最需要解决的问题有:主刀医生的技术水平及术后效果;疼痛;医疗费用;工作和家庭，这些都会加重患者的心理反应，容易出现语言过激及失礼行为等不理智表现，有可能导致医疗纠纷，增加骨科急诊就诊风险[12]。

1.6 其他 有因酒后失控或个别故意滋事，借酒装疯，辱骂医务人员引发纠纷。或有医务人员的家属、熟人就诊时，易于发现诊疗过程中的不足，或擅自更改诊疗项目，以致漏诊误诊，且有部分医生未认真进行相关告知及签字工作，容易留下了纠纷的隐患，从而增加医疗风险[5]。

2 防范措施

2.1 优化急诊就诊程序 优化就诊程序，实现一站式急诊医疗服务，急诊科增设导诊、导医人员，详解并为患者及家属指导交费、检查、拿药、住院的程序，为急诊患者提供一站式急诊医疗服务，方便患者就诊，或可建立计算机网络信息技术平台，实现急诊医疗服务流程便捷、高效和准确，提高了医疗质量。同时，时刻保持医院绿色通道的畅通，结合急诊骨科患者特点，急危重患者优先抢救、优先检查、优先住院。

2.2 加强业务学习 研究发现急诊骨科以手腕损伤、足踝损伤、累及身体多部位损伤为主要病种，交通伤占45.1%，应适当增加急诊骨科医生对手外科、足外科、多发伤及急危重症抢救知识的培训。同时加强急诊骨科医务人员的专业业务学习，熟练掌握急诊骨科常见病、多发病的诊疗规范，优化诊疗流程，提高诊疗水平，减少误诊、漏诊率，确保医疗质量和医疗安全，这也是防范医疗风险的关键所在[13]。如研究发现对待初诊复杂性损伤患者按照ABCDE程序和CRASHPLAN计划进行处理，可以最大限度地避免漏诊，提高诊疗准确率，有效降低医疗风险[14]。

2.3 加强医患沟通 医患沟通是建立在尊重互信基础上的，结合急诊患者特点，急诊骨科医护人员要提高医患沟通的技巧及能力，学会处理各种复杂的医患关系。要注重语言修养，根据患方的心理、病情和病种采取不同的谈话技巧及方式[15]。在抢救患者时要用多样化的沟通方式与不同文化层次、不同地方语言、不同性格特点的患方进行沟通，将疾病的进展、可能出现的预后及各种注意事项进行及时、有效的告知，除此还应认真履行书面告知义务，落实有关签字制度，取得患者家属的信任、理解和配合，使其对不良预后有充分的思想准备，主动承担风险义务，减少医患矛盾，降低医疗风险[5]。

2.4 树立医疗风险管理意识 目前，医患关系紧张，医疗过程中风险无时不在，必须具备风险管理意识，才能从容不迫，冷静应对医疗风险。医院需加强急诊骨科医生的风险管理知识培训，培训的内容应包括风险管理理论与实践、相关法律法规和规章制度、医患沟通技巧、服务理念、医院文化等内容[16]。通过将医疗风险的法律标准、道德标准内化为自己的观念，将医疗行为的风险、后果、防范等渗透于急诊骨科诊疗中，明确医务人员对患者的责任感、提高岗位服务意识、提高自我保护意识，落实医疗风险，增强医患之间沟通、交流，为今后医疗工作中规避风险打下基础[17]。

2.5 加强患者心理护理 针对急诊骨科患者极易产生焦虑、紧张、恐惧心理，医务人员需进行积极有效的心理疏导[18]。主动倾听患者的倾诉、询问患者的需求，协助患者家属稳定患者情绪。同时布置好患者就诊、留观环境，营造一个温馨、整洁的环境，缓解患者心理压力，提高治疗效率，降低医疗风险。

3 结语

急诊骨科风险管理是一个漫长的、复杂的、多变的系统工程，要以急诊骨科风险因素为规避点，从优化急诊就诊程序，保持绿色通道通畅、树立急诊骨科医疗风险意识、加强心理护理等各方面不断改进和完善急诊骨科医疗服务，牢固树立“风险意识”、“服务意识”、“法律意识”，以病人为中心，以提供高质量健康服务为目标，提高职业人文道德修养，以期达到最大限度地降低医疗事故和医疗纠纷等可规避的骨科医疗风险的发生。

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