基于赋能理论的学生主导型临床教学模式探讨

张爱民 刘晓鹏 徐霭贤

医学是实践性极强的学科，临床教学是医学教育极其重要的组成部分。近年来医学生临床实习状况令人堪忧，其中一方面是医学生对实习重视不够，学习的主动性差、对医学缺乏兴趣，缺乏医患沟通技巧，缺乏创新意识［1-2］。在临床教学中，如何激发学生内在的自觉力量，诱导其积极主动地进行学习，增强学生的成就感和自信心，全面提升其个人素质，是临床教学面临的重要问题。赋能理论重视个体内在的需求，尊重个体的权利，为临床教学改革提供了新的视角。基于赋能理论的临床教学模式(赋能临床教学模式)将赋能理论与临床教学活动有机结合，试图建构赋能临床教学理论体系并探索其实践策略，构建行之有效的学生主导型的赋能临床教学模式，促进临床教学效果的全面提升。

1 当前临床教学中存在的不足

多项调查分析结果显示，半数实习生认为临床实习学不到很多东西，比较枯燥;医学生对教师的带教能力满意度明显低于教师临床能力的满意度;医学生实习成效下降涉及实习生、带教人员、教学医院、制度体制等多方面因素，医学生学习的主动性差，临床教师教学能力弱化。倡导学生主导型临床教学模式，提高临床实践教学能力，培养合格的医学人才，抓好带教老师的自身建设，培养一支高素质的教师队伍，以确保临床带教质量，是搞好临床教学工作的关键［3-5］。

学生主导型临床教学模式并不是简单的老师将发言权下放给学生，师生位置互换，是注重学生个性发展，重视学生创新意识、创新能力和综合素质的培养。临床教学的主要方式包括教学查房和临床病例讨论等，其中临床病例讨论是一项重要的临床教学活动。以学生为中心并注重其主观能动性和个性发展的学生主导型病例讨论模式有利于克服传统教学不足，提高学生临床综合能力。长期以来在病例讨论中形成的以教师讲解为主的教学模式对医学生发挥学习主动性、提高学习兴趣和自学能力产生了消极影响，容易导致学生的主观能动性不够、积极性不高和参与性不强等问题，并使得病例讨论变为灌输式的复习课，使学生感到乏味，不能体现病例讨论的优势［6-7］。

2 赋能理论在临床教学的应用

2.1 赋能理论的内涵

赋能(empowerment)又称授权赋能，是20 世纪80 年代提出的概念，其内涵是授予员工职权并提高其能力的过程。管理者可以通过对他人的赋能，使员工感到自己被信任，积极把握机会，调动个人主观能动性和创造性，最大限度发挥个人才智和潜能，以鼓励员工更多地创新，从而使他们既快乐又更加有效率。一个被赋能的人不是比之前获得更多权利，而是与之前相比，自己感觉更加有力量。随着知识经济的发展，传统的命令—支配型的管理模式在知识型组织中逐渐失去其存在的基础，而授权赋能被视为是释放员工潜能的关键，越来越引起学者的关注。不同研究领域的学者从各自的视角对授权赋能的方式进行探讨，代表性的观点是结构性授权赋能、心理授权赋能及领导授权赋能三种类型。结构性授权赋能就是要营建一个充分授权赋能的组织氛围，重点在于必须把决策权授予员工，从而让他们对自身的行为做出决断。心理授权赋能是员工对自身的工作价值、能力、控制力及影响力的心理感知过程，从而产生内在激励;可以提高员工的自我效能感，从而使员工感受到自己能够胜任工作。领导授权赋能是领导如何让员工拥有权力并提高能力，以改变工作场合的关系;领导者帮助员工解决难题，提高能力，使员工的责任感增强。目前国内外学者对授权赋能的内涵认识不统一，在授权赋能类型上缺乏整合的研究方法［8］。

2.2 赋能理论的应用研究

国外对赋能的概念、类型、测量工具等进行了深入探讨，而国内对该研究起步较晚，对赋能在护理管理中的应用做了大量实证研究，护理教育中的赋能定义为一个交际过程，在这个过程中，教育者给予方法指导，提供优良环境，以利于学生提升自我决策能力。护理教育者在教学过程中考虑学生的不同背景和护生对赋能的感知能力，并且在整个过程中通过反馈与学生逐渐融合会得到比较满意的结果［9］。赋能护理是从病人角度出发，通过开发和利用病人自身潜能以达到对自我生活的控制，护理人员利用专业知识和技能对病人进行指导，为病人提供改变某种状态或处境所必需的技能、资源、机会及权力;护理人员通过提高认识、增加知识和技能，促进病人主动参与护理活动，充分发挥病人自身潜能的过程。赋能后的个体不但拥有更多的权力，而且拥有更强大的力量，表现为自我效能的增强，自尊心、自主性及责任心的提高［10］。

2.3 基于赋能理论的临床教学

临床教学的目的是提高医学生临床分析问题和解决问题的能力，促进培养高素质、技能型的医疗卫生人才。传统的以传授具体知识为目的、灌输式教育已经不能满足时代对医学人才的要求，而必须把对学生创新精神的培养和自我发展能力的培养作为教学的重点来抓。基于赋能理论的学生主导型临床教学模式中，重视以学生为中心的理念，教师在临床教学中通过对学生的赋能，不断为学生创设氛围，激发其主观能动性，鼓励学生利用个人的力量，充分激发出学生的创新热情，使学生能运用自己所有的智慧，更能充分发挥潜力。这种积极的变化将进一步增强学生的责任感，提升他们的自信心和自我认同感，由此可见，赋能与临床教学模式密切相关。有必要从赋能的视角重新审视临床教学，找到提高学生学习兴趣和临床教学效率的有效途径，为当前的临床教学提供有益的借鉴。

3 赋能临床教学的特点

基于赋能理论的学生主导型教学模式是选择临床病例讨论为切入点，探讨赋能临床教学模式中结构性授权赋能、心理授权赋能及领导授权赋能三种不同的授权赋能方式的特点。首先，老师在临床教学中让学生相互对照点评讨论稿，发现个体差异，提出问题，阐述自己看法，学生间相互点评，回应答疑，据理力争。带教老师对学生个体化总结指导，帮助学生树立自信;一方面可促进学生大胆发言，锻炼批判性思维，另一方面使得学生获得了以前由上级老师完成工作的权力，学生的主动性被激发，思维得以释放，这是落实学生主体地位的根本手段。师生分享讨论有用的信息和知识，共同决策，营建一个充分授权赋能的组织氛围，体现了结构性授权赋能类型的特点。其次赋能临床教学中学生容易感受到自己能够胜任工作，学生拥有主导权力并提高能力，生命处于兴奋状态;能够充分发挥其内在潜力，更好地调动学生思维的积极性，发掘人的智慧潜力;激发学生的自信心、兴奋感、和学习兴趣，从而产生内在激励，这是心理授权赋能的体现。再者，带教老师在教学中需要思考如何通过对学生赋能，并借助自身经验帮助学生提供能力，激发学生积极性，增强责任感。领导授权赋能强调的正是带教老师在学生主导型临床教学中所起的教练和导师作用。赋能临床教学同时体现了结构性授权赋能、心理授权赋能及领导授权赋能三种不同的授权赋能方式。

4 赋能临床教学的实施方法

基于赋能理论的学生主导型教学病例讨论模式主要是由主治医师以上主持，提前2 ～3 天通知学生，印发病历摘要并提出能引导学生参与讨论的问题和提纲。讨论前要求每位实习生讨论前独立思考，书面回答每个问题，拟定一份病例讨论文稿。讨论时，首先学生间交换病例讨论稿，互相点评，以批判性思维就对方病例讨论内容提出疑问，找出优点及不足之处，并要求对方回答;被评者及时回应点评者疑问，申诉自己看法，根据教科书或相关诊疗指南找出支持自己观点的论据。每人轮流点评及答疑。以学生为中心的、小组讨论式的教学手段，以临床问题为起点来激发学生学习的动力和引导学生把握学习内容，强调从问题着手应用知识去分析和解决问题，是一种探索式的学习，整个病例讨论过程带教老师全程指导，每个学生主持点评讨论时间不宜太长，以10分钟左右为宜，保证教学活动进行的流畅性。引导学生阐述自己的观点、并进行讨论、交流，鼓励学生独立分析决策，主要是根据实习生个人对他人的点评内容以及答疑内容进行提问解答，从学生细微的异常变化中发现问题。每讨论一个问题，老师进行总结分析和评价，及时纠正学生的错误，指出发生错误的原因。最后给予总的指导结论和评价，归纳整个实习组讨论过程存在的问题及注意事项，师生分享讨论有用的信息和知识，帮助学生树立自信。总结时尽可能使用学生提供的信息及观点，共同决策。讨论后学生根据讨论结果修改自己的病例讨论稿，并将讨论前后文稿上交带教老师修改及存档。

总而言之，赋能临床教学重视以学生为中心的理念，教师在临床教学中通过对学生赋能，不断激发其主观能动性，充分发挥学生自身潜能。通过鼓励医学生在临床教学过程中追求自我实现，激发学生的创新热情，使之乐于承担责任、主动、大胆、富有创造性;培养学生的学习兴趣，增强学生的成就感和自信心，培养出更加符合未来医学要求的人才。同时赋能临床教学也对教师的综合调控能力与临场应变能力提出了挑战，教师不但要有善于发现的眼睛，还要有高速旋转的大脑，在教学过程中随时发现并捕捉学生创造性思维的火花，带教老师在帮助学生树立自信同时，也不断提高自身的带教水平。赋能临床教学构建了行之有效的以学生为主导型的临床教学模式，创新了临床教学方法，增强了教学效果，有助于推动临床教学改革。

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