小儿全身麻醉苏醒期谵妄的研究进展＊

刘书婷 综述，王寿勇审校

（重庆医科大学附属儿童医院麻醉科／儿童发育疾病研究教育部重点实验室／儿科学重庆市重点实验室／

重庆市儿童发育重大疾病诊治与预防国际科技合作基地 400014）

小儿全身麻醉苏醒期谵妄（emergency delirium，ED）主要表现为对周围环境的认知和注意力发生紊乱，出现定向障碍及知觉改变，包括对刺激敏感和运动亢进的行为。其发生率高，多见于2～5岁的学龄前儿童，且与麻醉药物、手术部位等多种因素有关［1］。小儿ED不但影响苏醒质量，还可能伴随潜在的身体伤害效应，是小儿围麻醉期值得重点关注的临床问题。本文就小儿ED的诱发因素、诊断及防治等方面的进展综述如下。

1 小儿ED的诱发因素

一般认为，小儿ED的发生是多因素作用的共同结果，其中，主要的诱发因素包括吸入麻醉剂、疼痛及术前焦虑。

1．1 吸入麻醉剂 吸入麻醉剂的使用被认为是引起小儿ED的重要因素。在吸入麻醉时，小儿ED发生率甚至可高达40%［2］。Chandler等［2］发现，七氟烷麻醉后患儿ED的发生率明显高于丙泊酚－瑞芬太尼麻醉组的患儿，其中，七氟烷组为38．3%，而丙泊酚－瑞芬太尼组仅为14．9%。Pedersen等［3］研究发现，在行磁共振成像（MRI）检查时，使用七氟烷麻醉的患儿ED发生率较丙泊酚麻醉者更高。除七氟烷外，当前临床常用的异氟烷和地氟烷也被认为是引起小儿ED的重要因素。研究显示，采用七氟烷、异氟烷和地氟烷麻醉的患儿，术后ED发生率没有显著差异［4－6］。有关吸入麻醉剂引发小儿ED的机制，目前尚不完全清楚。有研究认为，这可能与吸入麻醉剂改变了大脑功能连接性有关。Martin等［7］发现，采用七氟烷麻醉后，出现ED的小儿其额叶功能连接性增强。另有研究表明，与正常苏醒小儿相比，出现ED的小儿其大脑顶叶皮质乳酸、葡萄糖含量增加，磷酸肌酸含量减少，这种脑代谢改变同样预示着大脑功能连接性的改变［8］。此外，有观点认为，七氟烷麻醉后的苏醒过快可能是引起ED的重要原因之一。在快速苏醒时，中枢各部分恢复时间不一致，在大脑皮质还处于抑制状态时，皮质下中枢首先恢复功能，影响小儿对外界刺激的反应及处理能力，从而导致精神及行为分离障碍。ED的行为表现与小儿夜惊时的行为表现非常相似，在一定程度上也可说明其与睡眠过程中的突然苏醒有相关联系。脑电图监测发现，发生ED的小儿在苏醒前脑电图呈短期的非睡眠样波形［7］，这可能是由于小儿苏醒过快，从而缺少足够时间进入正常的睡眠状态所致。

1．2 疼痛 疼痛一直以来都被认为是导致ED的重要原因。较高的疼痛评分往往伴随较高的ED评分。同时，阿片类镇痛药物能有效减少ED的发生率，也可间接说明疼痛对其的影响［9］。但是，对于疼痛是否成为小儿ED的重要诱因并未取得一致意见。Locatelli等［4］观察了247例行下腹部手术的患儿，在全身麻醉的同时，联合实施骶管神经阻滞，以达到充分的苏醒期镇痛效果，术后仍有62例患儿出现了ED。此外，在MRI检查这类无痛性操作中，麻醉苏醒期也有ED的发生［3］。作者认为，术后疼痛参与了小儿ED的发生，但并非所有的ED过程均涉及疼痛。

1．3 焦虑 焦虑是小儿麻醉手术前常见的异常心理状态，其发生率可高达60%，主要影响因素包括手术方式、年龄、性格、住院史、家庭背景等。不但如此，患儿父母、亲属的焦虑情绪也会对患儿术前心理状态产生明显影响。研究发现，小儿术前焦虑评分每增加10分，ED主要症状出现的概率就增加10%［10］，虽然研究并没有涉及二者间明确的因果关系，但仍肯定了术前焦虑是参与ED形成的重要因素。

2 临床表现及诊断

2．1 临床表现 ED主要表现为恢复期的躁动，以及不能识别所处环境的混乱行为状态。ED多在麻醉苏醒期的前30 min内发生，平均可持续5～15min且多有自限性，但其临床表现缺乏特异性。Malarbi等［11］将ED的行为表现归纳为特征性表现及次要表现。特征性表现为不能与护理人员进行眼神接触，包括长时间的斜视、凝视某一方向、闭眼、目光涣散等，多出现在ED早期，对判断ED有较高的敏感性（81．8%）及特异性（90．3%）；不能被安慰且没有目的性的躁动是ED的另一主要表现，包括挥动双臂、捶打、踢打、翻滚等行为。次要表现则包括尖叫、哭泣、胡言乱语等，没有明显特异性。ED具有自限性，但也可能发生远期不良效应，多表现为在术后一段时间内出现新的适应不良行为，包括失眠、尿床、噩梦、发脾气、注意力缺乏和分离性焦虑等表现。

2．2 诊断标准 目前，有关小儿ED的诊断并没有统一的标准。迄今为止已有15种以上的评估量表涉及ED的评估。其中以Sikich等［12］在2004年提出的小儿麻醉苏醒期谵妄量表（pediatric anesthesia emergence delirium，PAED）使用最为广泛，主要评分项目包括：（1）患儿与护理者眼神接触；（2）患儿的动作有目的性；（3）患儿能认知周围环境；（4）患儿焦躁不安；（5）患儿极度沮丧，难以安慰。其中（1）、（2）、（3）项每项评分如下：完全没有＝4分，有一点＝3分，较多＝2分，非常多＝1分，总是＝0分；（4）、（5）项评分如下：完全没有＝0分，有一点＝1分，较多＝2分，非常多＝3分，总是＝4分。PAED评分为5项每项相加的总分。而ED的程度与PAED评分呈正相关。以评分大于或等于10分可作为判定ED发生的标准，敏感性和特异性分别为0．64及0．86。但近来有观点认为以PAED≥12分作为诊断ED的标准，具有更高的灵敏性，同时不会显著降低特异性［13］。也有观点认为，在无痛的状态下，仅使用PAED前3项总分来评价ED灵敏性更高［4］。此外，虽然PAED量表本身是客观有效的评价手段，但实际操作中，其评价结果不可避免会受到评价者主观因素的影响。总之，虽然有PAED量表的客观评估，但对ED的诊断目前仍缺少确诊的“金标准”。

3 ED的预防及治疗

针对小儿ED的诱发因素，其预防及治疗手段主要分为药物和非药物2种。

3．1 药物手段 术前及术中予以镇静、镇痛及其它辅助药物，可以有效降低全身麻醉后小儿ED的发生率及其严重程度，或使已经出现的ED发作提前终止。

有研究表明，术前口服咪达唑仑（0．5mg／kg）能有效抑制七氟烷诱发的ED［14］。Cho等［15］发现在手术结束前静脉注射咪达唑仑（0．03mg／kg），能有效降低PAED评分，同时不影响复苏时间。在七氟烷吸入麻醉结束前，给予小剂量丙泊酚静脉注射，或采用七氟烷－丙泊酚复合麻醉维持方案，均能有效降低ED 的发生率［16－17］。

镇痛药物通过缓解术后疼痛，抑制疼痛引起的躁动和其它不适，可有效预防及治疗ED的发生。研究表明，芬太尼、舒芬太尼、可乐定、右美托咪定、氯胺酮等均能减少ED的发生［1］。右美托咪定作为一种新型的α2受体激动剂，同时拥有较强的镇静镇痛效果，被认为是预防及治疗小儿ED的较理想药物。Yang等［18］研究发现，麻醉诱导后立即给予1．0～1．43μg／kg的右美托咪定，可使七氟烷引起的ED发生率大大降低，同时不增加苏醒过程。此外，静脉注射硫酸镁、骶管阻滞以及中医针刺疗法等，也被证明对ED的预防及治疗有一定的作用［1，19－20］。

3．2 非药物手段 非药物手段主要通过采取各种措施使患儿及家长在麻醉前维持良好的心理状态，以消除或缓解诱发ED的焦虑情绪。在家庭成员陪伴下完成麻醉诱导及复苏过程，对所有家庭成员进行心理干预，被证明是缓解患儿及家庭成员焦虑状态的有效手段，甚至与口服咪达唑仑效果相当，且对患儿麻醉苏醒期 ED有更好的预防作用［21］。Seiden等［22］观察发现，麻醉前为门诊手术患儿提供平板电脑娱乐活动等措施，在缓解家长及患儿焦虑情绪方面，比口服咪达唑仑（0．5mg／kg）效果更好，患儿术后ED发生率更低，解除监护的时间也更短。

值得注意的是，虽然小儿ED持续时间短，具有自限性，但ED发作时可能给患儿带来潜在的伤害效应，如切口污染、气管导管异位、引流及静脉管路拔出、坠床等。由于诱发因素众多，临床上根据ED发作的诱因及严重程度选择正确的干预措施，就显得非常重要。对程度较轻的ED，可以尝试语言安慰，适当采用束缚带并将患儿置于光线柔和的环境中。ED严重者，应根据患儿手术及麻醉经过，尽量考虑采用多模式处理方案。对存在明显疼痛的患儿，应当首先给予适当阿片类药物，然后再根据情况给予镇静药物。对麻醉前存在明显焦虑及部分沟通困难的患儿，麻醉诱导后即应尽早采取预防措施，包括提前给予咪达唑仑或右美托咪定，术中尽量采用局部浸润或区域阻滞以减轻术后疼痛，尽量采取让家长陪同苏醒等方法，以预防或减轻ED的发生。采用药物干预ED后，可能延长患儿苏醒过程，应加强用药后的监护，并适当延长观察时间，以保证安全。

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