糖尿病患者医院获得性肺炎临床特征及病原学分析

魏 静，田建卿，张晓菲，陈江辉，沈云玲，何小华

糖尿病患者由于代谢紊乱及各种并发症的存在，使机体防御功能低下，容易导致肺炎的发生[1-2]。 医院获得性肺炎 （hospital acquired pneumonia, HAP）是糖尿病患者最常见的并发症之一，发病率高，并且严重威胁患者的生命健康，目前已成为临床必须关注的问题[3-4]。为了探讨糖尿病合并HAP 的临床特征及病原学， 本研究对98 例糖尿病合并HAP 患者进行了回顾性分析，为其防治提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例资料 2014 年1 月～2015 年2 月于我院住院的2 型糖尿病患者486 例，选择其中合并HAP者98 例为研究对象，其中男性66 例，女性32 例，年龄68～86（74.5±12.8）岁。2 型糖尿病的诊断符合中国2 型 糖 尿 病 防 治 指 南（2013 版）诊 断 标 准[5]，HAP诊断符合中华医学会1999 年颁布的诊断和治疗指南[6]。 所有患者的病历资料完整，并全部行痰或血液细菌培养。

1.2 研究方法 从我院病案室查询并收集上述病例资料，回顾性分析其临床表现、实验室检查、X 线表现、病原菌、治疗及预后情况。

2 结果

2.1 临床表现 本组986 例2 型糖尿病患者中，并发HAP 98 例，发生率为9.9%。 HAP 首发症状以发热为主（82/98），占83.7%，以咳嗽、咳痰为首发症状 占16.3%（16/98）。 病 程 中 还 伴 有 胸 痛18 例（18.4%），呼吸困难26 例（26.5%），但均非首发症状。 整个病程中出现发热并咳嗽、 咳痰者68 例（69.4%），仅出现发热无咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难等呼吸道症状者14 例（14.3%）。 伴恶心、呕吐、腹胀、 腹痛、 乏力、 纳差等消化道症状者28 例（28.6%），出现呼吸衰竭16 例（16.3%），心衰8 例（8.2%），肾功能衰竭6 例（6.1%），感染性休克3 例（3.1%），多脏器功能不全6 例（6.1%）。

2.2 辅助检查 血常规检查发现， 白细胞总数>10×109/L 者78 例 （79.6%），（4～10）×109/L 者14 例（14.3%），<4×109/L 者6 例（6.1%%）；血小板减低（<100×109/L）12 例（12.2%）， 升高 （>300×109/L）4 例（4.1%）；血红蛋白降低（<120 g/L）18 例（18.4%）。 空腹及餐后2 h 血糖较HAP 发病前明显升高（升高≥2.0 mmol/L）者86 例（87.8%），无明显改变(变化<2.0 mmol/L)者10 例（10.2%），明显降低（降幅≥2.0 mmol/L）2 例 （2.0%）。 血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）或门冬氨酸氨基转移酶（AST）升高（>40 IU/L）者62 例（63.3%），血清白蛋白降低（<35 g/L）者58例（59.2%）。 血清尿素氮（BUN）升高（>7.1 mmol/L）或肌酐（Cr）（>106 μmol/L）者38 例（38.3%）。胸部X线检查发现单一病灶36 例（36.7%），多发病灶62 例 （63.3%）， 其中累及2 个肺叶以上者38 例（38.8%），合并胸腔积液者28 例（28.6%）。

2.3 病原菌 98 例中，66 例（67.3%）培养出致病菌，共检出致病菌78 株，12 个菌种。其中G-菌58 株（59.2%），包括肺炎克雷伯杆菌28 株（28.6%）、铜绿假 单 胞 菌12 株 （12.2%）、 鲍 曼 不 动 杆 菌6 株（6.1%）、大肠埃希菌4 株（4.1%）、阴沟肠杆菌4 株（4.1%）、 脆 弱 类 杆 菌4 株 （4.1%）；G+菌26 株（26.5%）， 主要菌株包括金黄色葡萄球菌10 株（10.2%）、表皮葡萄球菌6 株（6.1%）、溶血性葡萄球菌6 株（6.1%）、草绿色链球菌4 株（4.1%）；真菌14株（14.3%），包括白色念珠菌10 株（10.2%），光滑念珠菌4 株（4.1 %）。

2.4 抗菌药物应用 所有患者均应用抗菌药物治疗，共应用22 种抗菌药物，每例患者应用抗菌药物种类1～4 种，平均使用2.26 种。 仅使用1 种抗菌药物者22 例（22.4%），使用2 种者54 例（55.1%），使用3 种者18 例 （18.4%）， 使用3 种以上者4 例（4.1%）。抗生素使用疗程7～18 (12.6±5.3) d。应用最多的10 种抗菌药物包括头孢哌酮/舒巴坦、 哌拉西林/他唑巴坦、头孢曲松钠、左氧氟沙星、头孢呋辛钠、环丙沙星、莫西沙星、亚胺培南西司他丁钠、阿莫西林/克拉维酸钾、比阿培南。

2.5 预后 98 例中，住院期间死亡6 例（6.1%），均为合并多脏器功能不全患者。 其余92 例经治疗后，症状、体征均消失，X 线检查较前明显改善而出院。

3 讨论

HAP 是糖尿病患者常见的院内感染之一，国内报道发生率5.56%～9.8%[7-8]， 本研究合并HAP 的发生率为9.9%。本研究结果表明，糖尿病并发HAP 的临床症状以发热为主，可合并咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难等呼吸道症状，但仍有少部分患者HAP 病程中仅出现发热症状。 可见，糖尿病合并HAP 患者临床症状缺乏典型性和特异性，因此对于有不明原因发热的糖尿病患者应尽早进行胸部X 线检查[7]。 另外还可合并消化系统症状，严重者可出现心、肾功能不全，甚至多脏器功能不全。 一旦出现多脏器功能不全，死亡率将明显增加。 本组死亡病例均出现多脏器功能不全。 实验室检查发现， 糖尿病合并HAP 患者白细胞总数往往升高，并且以中性粒细胞升高为主， 少数可合并血小板降低或血红蛋白下降。 另外空腹血糖或餐后2 h 血糖水平在感染HAP后往往出现升高，因此，应注意在控制感染的同时调控血糖水平， 血糖升高尤其是餐后2 h 血糖升高是糖尿病并发HAP 的独立危险因素之一[8]。另外，糖尿病合并HAP 患者可出现肝功能受损， 表现为ALT/AST 升高，白蛋白下降，还可出现肾功能受损。胸部X 线检查包括胸部平片、胸部CT 是发现HAP的重要手段。本组资料显示，糖尿病合并HAP 时，肺部浸润灶以多发为主，并且累及多个肺叶，同时容易出现胸腔积液。

本组资料显示，糖尿病合并HAP 的病原菌以G-菌为主，其中最常见的为肺炎克雷伯杆菌，其次为铜绿假单胞菌；G+菌约占1/4 左右， 以金黄色葡萄球菌为主。 另外，真菌也占有一定的比例，与文献报道[9-10]相似。提示临床上对糖尿病合并HAP 患者应进行病原体检测，以尽早明确病原体及药敏结果，对指导临床抗菌药的选择意义重大。

糖尿病合并HAP 的治疗，应在积极控制血糖的基础上，早期联合应用抗菌药。 抗菌药物的选择理论上应根据病原菌及药敏结果，但细菌培养阳性率较低，本组资料为67.3%，并且药敏结果需要一定的时间，因此，经验性应用抗菌药在糖尿病合并HAP治疗是需要面临的问题。 我们的做法是，经验性选择两种广谱抗生素，如头孢哌酮舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦联合氧氟沙星， 治疗3 d 后无效及时更换其他抗菌药或根据细菌培养结果。 抗菌谱应涵盖G+菌及G-菌，并且疗程要足够，一般在7 d 以上。 另外强调联合用药， 本组资料多数应用2 种以上抗生素。 对于合并呼吸衰竭或多脏器功能不全的重症肺炎患者，应及早实施呼吸机辅助呼吸。

总之，糖尿病患者并发HAP 的发生率高，临床症状不典型，多以发热为首发症状，容易合并呼吸系统以外的症状和体征，病灶常多发，病原菌以G-菌为主，其治疗应在控制血糖的基础上早期联合应用抗生素。

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