跟骨骨折钢板内固定术治疗88例临床分析

马 亮

（北京顺义区空港医院外科，北京　101318）

跟骨骨折钢板内固定术治疗88例临床分析

马 亮

（北京顺义区空港医院外科，北京101318）

目的：探讨跟骨骨折钢板内固定术的临床疗效。方法：回顾性分析我院2002年1月-2014年1月，采用切开复位跟骨钢板内固定术治疗的跟骨骨折88例患者的临床资料，并评价术后疗效。结果：根据Maryland足部评分标准评定疗效，优51例、良32例、可4例、差1例，优良率为94.3%。术后切口皮肤部分坏死2例、足跟疼痛3例、距下关节僵硬2例、1例Sanders Ⅳ型骨折术后并发创伤性关节炎，均经对症治疗后有所改善。结论：切开复位跟骨钢板内固定术治疗跟骨骨折能获得满意的解剖复位，固定可靠，并发症发生率低，临床疗效较好。

跟骨骨折；跟骨钢板；内固定

跟骨骨折最常见的原因是高空坠落后足部先着地导致。跟骨骨折约占全部跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%［1］。跟骨是全身最大的跗骨，共有6个面和4个关节面，局部解剖非常复杂，周围组织又比较薄弱，不恰当的手术治疗跟骨骨折可导致许多并发症，如切口感染坏死、畸形愈合和行走疼痛等。近年来，跟骨骨折的治疗方法不断推陈出新，但各有优缺点。我院2002年1月-2014年1月采用切开复位跟骨钢板内固定术治疗跟骨骨折88例，优良率为94.3%，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组88例患者，男84例，女4例；年龄18-67岁。外伤后1-32h就诊。患者术前行患侧跟骨X线平片和跟骨CT扫描三维成像检查，做好完善的术前评估。根据Sanders分型标准［2］：Ⅱ型36例，Ⅲ型48例，Ⅳ型4例。合并外踝骨折2例，腰椎骨折2例，骨盆骨折2例。患者术前进行足部消肿治疗，外伤后5-10天手术84例，10-14天手术4例。

1.2方法患者取健侧卧位，全麻4例、连续硬膜外麻醉84例。手术切口呈L形，从外踝上3cm开始，沿腓骨后方和跟腱之间向下到足底上方3cm处弧形转向前方，至第五跖骨底［3］。注意保护腓肠皮神经，避免损伤引起并发症，在跟骨骨膜下解剖分离形成全厚皮瓣向上掀起，皮瓣中包含腓肠神经和腓骨短肌腱。向上牵拉皮瓣切口可见骨折部位和距骨的关节面，常规解剖跟骨，对照CT三维影像分析跟骨骨折移位和关节面情况。从跟骨后缘跟腱附着点处经皮向前沿骨折和距下关节面下方打入一枚1根直径2.5mm的克氏针，撬拔骨折块进行解剖复位，恢复跟骨交叉角、跟骨结节关节角和距下关节面，克氏针再向前打入作为临时固定。如果骨质缺失较多，采用植骨处理。采用C型臂X线机拍片确定完全达到解剖复位后，根据跟骨和骨折情况挑选跟骨钢板，用螺丝钉加以固定。然后拔掉克氏针，再拍X线片确认。仔细冲洗伤口，放置引流管后逐层缝合切口，用弹力绷带加压包扎。术后常规使用抗生素，24-48h拔除引流管，抬高患肢，踝关节早期2天后即可进行功能锻炼。术后2周拆线，术后3个月根据X线片复查情况，骨折完全愈合后开始足部着地行走。

2　结果

本组88例患者术后随访5-18个月。按照Maryland足部评分标准进行疗效评定：优（90-100分）51例、良（75-89分）32例、可（50-74分）4例、差（＜50分）1例，优良率为94.3%（83/88）。术后并发症：切口皮肤部分坏死2例，经换药3周后完全愈合；足跟疼痛3例，经对症治疗后得到缓解；距下关节僵硬2例，经康复治疗后功能基本恢复正常；1例Sanders Ⅳ型骨折术后并发创伤性关节炎，对症治疗后症状有所改善。

3　讨论

跟骨骨折一般为轴向高能量暴力所致，多为关节内骨折，存在关节面压缩及移位，只有手术才可以达到解剖复位的目的，从而减少创伤性关节炎及跟骨负重时疼痛等并发症的发生。跟骨骨折钢板内固定术在临床应用比较广泛，约80%的跟骨骨折患者采用这种手术治疗。本研究收治的88例跟骨骨折患者采用切开复位跟骨钢板内固定术治疗，取得了较好效果。

3.1手术时机的选择跟骨骨折后足跟肿胀明显，原因是跟骨主要由松质骨构成、血运非常丰富，跟骨粉碎性骨折时局部肿胀更加明显，由于张力比较高，患者疼痛剧烈。如果伤后立即手术，会发生组织出血、切口缝合困难、皮缘坏死和伤口感染等并发症。对于跟骨骨折的手术时机，目前仍有很大争议［5］。一般认为，伤后5-10d是手术的最佳时期，尽量不要超过2周。因为2周后骨折处骨质明显吸收，跟骨周围产生明显粘连，手术中撬拔骨折块就比较困难。但也有少数患者肿胀严重或出现水泡，骨折周围软组织状况达不到手术要求，应在伤后2-3周再行手术，不但手术比较困难，还会增加术后感染等并发症的发生；但如果早期强行手术，可能导致足跟坏死等严重后果。本组中有4例患者由于足跟肿胀消退缓慢，在伤后10-14d进行手术。足部处理一般要求伤后24h内用弹力绷带加压包扎，外面用冰袋冷敷，以促使足跟肿胀尽快消退，尽早达到手术要求。使用上述措施消肿时，注意用碘伏消毒足部，有脚气的患者用抗真菌软膏外用治疗。大部分患者在伤后1周足跟肿胀基本消失，骨质吸收少，跟骨周围也不会产生粘连，术中骨折复位时就比较容易。本组另外84例患者均在伤后5-10d进行手术。

3.2避免软组织并发症的措施 跟骨骨折术后切口一般渗血比较多，前期的处理是放置橡胶皮片，渗血全浸湿在外面的敷料中，不但需要多次更换敷料，还增加了切口感染的机会。后期改为硅橡胶负压球引流，该种引流管质地柔软，能避免对周围组织的压迫；同时，球囊负压主动引流减少了深处渗出液的存留，有利于消灭死腔，引流比较彻底，不但能减少切口感染的发生率，还方便术后伤口的护理。手术后要鼓励患者早期进行足踝关节活动，对于糖尿病患者要特别注意控制血糖，抽烟患者劝其戒烟，通过这些措施能减少术后软组织的许多并发症。

3.3有植骨适应症的患者进行植骨 跟骨骨折术中撬拨复位后，如发现跟骨骨质缺损较大，可考虑用自体骨或人工骨进行植骨，以作为新骨的爬行支架［5］。植骨充填了骨缺损腔隙，能减少瘀血，进而减少感染和坏死的发生。植骨的另一个作用是能支撑关节面，有利于骨折尽早愈合，同时也纠正了跟骨变宽和内翻畸形，达到解剖复位，并恢复跟骨的4个关节面。

3.4手术切口设计和操作注意事项 手术切口水平段上下方的皮肤软组织血供不同，上方由腓动脉穿支及跗外侧动脉供给，下方由胫后动脉的足底外侧动脉供给，切口弧形处是两支血管的结合部位，没有交通支连接，血运较差。因此，要注意手术切口水平段不可偏上，在足背皮肤和足底皮肤交界处即可，否则会造成腓动脉足跟部外侧支的损伤［3］。另外，还要注意保护皮瓣不要受到损伤，不管是在复位时还是在固定钢板时，都要轻柔牵拉皮瓣，粗暴的牵拉可挫伤皮瓣，导致切口边缘坏死和感染。手术操作轻柔，以尽量减少切口并发症。切开皮肤直达跟骨外侧壁，做骨膜下锐性剥离，不做分层剥离，以保护皮瓣内的神经和血管不受损伤，从而减少术后伤口边缘皮肤坏死的发生［6］。

3.5钢板选择和固定时注意事项跟骨骨折复位后，钢板的选择也很重要，应根据骨折的具体情况选择大小合适的钢板。应选择比较薄的钢板，我院常用的是1.5mm-1.8mm厚的钢板。厚钢板除了塑形不佳外，由于皮瓣较薄，厚钢板会增大皮瓣的张力，造成皮瓣内血管闭塞，最终可导致皮缘坏死和感染。内固定时螺丝应与钢板垂直，且不能拧入跟距关节和跟骰关节；并注意，至少要有1个螺丝穿过撬起复位的后关节面骨块，向内、前、上方固定至内侧载距突皮质上。固定钢板时，还应注意尽量让钢板远离切口，以免影响切口愈合。

综上所述，为了获得满意的手术治疗效果，应做好术前准备，制定个体化治疗方案，恰当掌握手术时机，设计好切口以及考虑是否植骨等，并做好围手术期的处理。通过实施以上各种措施，以避免和减少各种并发症的发生。临床实践证明，跟骨骨折钢板内固定术具有简单易行、固定可靠、远期疗效确定、并发症发生率低等优点，值得临床进一步推广使用。

［1］Walters JL，Gangopadhyay P，Malay DS.Association of calcaneal and spinal fractures［J］.J Foot Ankle Surg，2014，53（3）：279-281.

［2］Howells NR，Hughes AW，Jackson MJ，et al.Interobserver and intraobserver reliability assessment of calcaneal fracture classif ication systems［J］.J Foot Ankle Surg，2014，53（1）：47-51.

［3］Veltman ES， Doornberg JN， Stufkens SA， et al. Long term outcomes of 1，730 calcaneal fractures： systematic review of the literature［J］.J Foot Ankle Surg，2013，52（4）：486-490.

［4］Tennent TD，Calder PR，Salisbury RD，et al.The operative management of displaced intra- articular fractures of the calcaneum：a two-centre study using a def ined protocol［J］.Injury，2001，32（6）：491-496.

［5］Goldzak M，Simon P，Mittlmeier T，et al.Primary stability of an intramedullary calcaneal nail and an angular stable calcaneal plate in a biomechanical testing model of intraarticular calcaneal fracture［J］.Injury，2014，45（Suppl 1）：S49-53.

［6］De Groot R，Frima AJ，Schepers T，et al.Complications following the extended lateral approach for calcaneal fractures do not inf luence mid-to long-term outcome［J］.Injury，2013，44（11）： 1596-1600.

（临床医学栏目编辑：陈志宏）

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1004-6879（2015）06-0491-03

2015-02-16）