全麻下手法复位肌间隙入路椎弓根钉固定结合伤椎内植骨治疗胸腰椎骨折

崔玉增

椎弓根钉棒系统内固定是治疗不稳定胸腰椎骨折的常规方法。我科自2008年1月～2012年12月采用椎旁肌入路和传统后正中入路治疗不需减压的胸腰椎骨折58例，对其疗效进行对照观察，现报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组58例，分为肌间隙入路观察组和传统入路对照组。其中观察组30例，男性18例，女性12例;年龄26～56岁，平均42．2岁。T12椎体骨折7例，L1椎体骨折14例，L2椎体骨折6例，L3椎体骨折3例。对照组28例，男性17例，女性11例;年龄24～58岁，平均41．3岁。T12椎体骨折6例，L1椎体骨折13例，L2椎体骨折7例，L3椎体骨折2例。

2 手术方法 本组患者选择的适应证为:胸腰段椎体压缩骨折、椎体压缩＞1/3、椎体后缘完整的病例。所有患者完善X线、CT及MRI检查等术前准备，观察组:全麻成功后患者俯卧位，胸腹悬空，术者站于患者一侧双手置于胸腰椎骨折部位，一助手握住患者双侧腋下向头侧牵引，同时另一助手握住患者双足做反方向对抗牵引，并在牵引下逐渐抬高患肢，使腰背部处于过伸状态，术者缓慢用力下压持续5min后嘱助手缓慢放下肢体，C型臂X线机透视骨折复位满意后给予术前定位，双下肢屈膝屈髋，常规消毒铺无菌巾，沿中线切开皮肤至筋膜，正中两侧旁开约3cm找到多裂肌于最长肌间隙，在此切开深筋膜，从肌间隙分离进入暴露关节突关节，采用人字嵴或横突定位方法进行椎弓根定位，置入伤椎相邻的椎体椎弓根钉，C型臂X线机透视确定螺钉位置准确，连接一侧钉棒，先在伤椎隧道内打压植入人工骨颗粒或注射液体骨水泥。再在透视下检查植骨满意后，行伤椎椎弓根钉内固定，再次用复位钳复位使伤椎体高度矫正至正常高度，调整连接另一侧钉棒，清洗创口，两侧各放置一根引流管，关闭切口。对照组:手法复位后采用传统后正中入路，双侧棘突旁剥离椎旁肌，经椎板达双侧关节突关节，安装钉棒系统，横突间植骨，放置引流管，逐层缝合切口。术后24～48h拔出引流管，床上早期行腰背肌锻炼，术后4～6周在腰围保护下下床活动，避免弯腰及重体力活动。

3 结果 所有病例均获随访，随访时间13～26个月，平均17．2个月。本组患者未发生神经、血管、腹腔脏器损伤及断钉、断棒情况，无切口感染情况。观察组与对照组手术时间［(72．24±6．43)min、(90．41±8．62)min］、术 中 出 血 量［(170．26±40．37)ml、(280．52±26．71)ml］、术后引流量［(90．74±16．84)ml、(134．42±42．43)ml］、拆除内固定2个月后Beaujon-Lassale的功能评分［1］(18．50±1．34、17．44±1．22)，应用SPSS17．0统计软件对研究资料进行统计分析，均有统计学意义(P＜0．01)。

讨 论

根据Denis三柱理论，后柱结构在维持脊柱稳定性中起重要作用。传统后路手术紧贴棘突广泛剥离椎旁肌和牵拉会造成术后瘢痕黏连，可引起椎旁肌失神经支配萎缩和缺血性萎缩导致术后残留腰背疼痛和无力，影响手术疗效［2］。而椎旁肌间隙入路从最长肌与多裂肌之间自然分界面进入深层暴露小关节突和横突，可方便进行椎弓根螺钉的固定，对生理结构的破坏较少，避免了神经损伤。胡庆丰等［3］认为椎旁肌间隙入路对控制椎弓根钉外展角有较好的帮助，纵向连接杆可以在牵开的肌间隙内安装，也可以通过肌纤维隧道插入安装，利于术后早期腰背肌功能锻炼。

全麻后全身肌肉处于松弛状态，有利于手法复位获得满意复位效果。骨折复位后伤椎高度恢复，但不能恢复已经破坏的骨小梁结构，椎体内存在裂隙或骨缺损，植入人工骨颗粒或注射骨水泥，可避免形成“蛋壳样”椎体［4-5］，术中从伤椎椎弓根隧道内打压植骨，有利于植骨颗粒进入椎体内骨裂隙或缺损处，增加伤椎的稳定性，避免术后伤椎高度的丢失或钉棒松动断裂。该手术优点:(1)采用全麻下手法复位及术中椎弓根钉撑开矫正复位相结合，创伤小，术后可以早期功能锻炼，防止腰背肌无力及慢性腰背痛的发生。(2)术中不需要剥离椎旁肌，出血少，不影响脊柱后方结构的稳定，避免腰部肌肉失神经退变，从而防止腰背痛的发生，符合微创原则。(3)手术入路安全，时间短，术后引流量少，并发症较少，患者康复更快。(4)伤椎复位矫正并从伤椎椎弓根隧道内打压植骨，有利于植骨颗粒进入椎体内骨裂隙或缺损处，增强脊柱稳定性，可防止发生脊柱后突畸形。肌间隙入路只能切开部分椎板，暴露椎管有限，对于椎体后缘破裂突入椎管，需行椎板减压椎管探查的患者，不适合肌间隙入路。

［1］Bridwell KH，Dewald RL．The textbook of spinal surgery［M］．2nd ed．Philadelphia:Lippincost Raven，1997:111．

［2］范顺武，胡志军，方向前，等．小切口与传统开放术式行后路腰椎椎体间融合术对脊旁肌损伤的对比研究［J］．中华骨科杂志，2009，29(11):1000-1004．

［3］胡庆丰，范顺武，潘浩，等．肌间隙入路椎弓根钉固定结合椎体成形术治疗胸腰椎骨折［J］．中国中西医结合外科杂志，2010，16(1):5-9．

［4］孔维清，徐健广，周蔚，等．胸腰椎骨折手术治疗中椎体内植骨与非植骨病例2年随访疗效比较［J］．脊柱外科杂志，2010，8(1):7-10．

［5］黄旗凯，李明，胡文，等．后路椎弓根钉置入复合纳米人工骨植骨治疗胸腰椎骨折［J］．中国组织工程研究，2012，16(35):6550-6554．