腰大池置管引流治疗椎管术后脑脊液漏

王 钰，雷 鹏，朱 迪，黄燕萍，刘 奇

伤口脑脊液漏是腰骶段椎管肿瘤、外伤、脊膜膨出及脊髓栓系等手术后比较常见的一种并发症，严重影响患者的预后［1］。2001年4月～2013年10月我科使用密闭式静脉留置针进行腰大池置管持续引流治疗腰骶段椎管手术后伤口脑脊液漏42例，取得了较好的效果，现报告如下。

临床资料

1 一般资料 男性24例，女性18例;年龄1～47岁，平均12.5岁。发病原因:腰骶部脊膜膨出17例，脊髓栓系15例，椎管肿瘤5例，腰椎骨折、脊髓损伤行椎管减压、脊椎内固定手术5例。发生伤口脑脊液漏的时间为术后3～7d。临床表现:伤口处敷料潮湿，可见脑脊液从缝线针眼处渗出，严重者伤口间隙有脑脊液渗出。本组42例均有不同程度的低颅压症表现，其中28例出现发热，最高体温达39.8℃，同时伴有颈部抵抗、脑膜刺激征阳性等颅内感染的表现。脑脊液检查提示:白细胞数(10～380)×106/L，脑脊液蛋白357.5～2765.8mg/L，葡萄糖0.45～3.55mmol/L，氯100.2～135.8mmol/L。

2 治疗方法 穿刺点的选择:在L3、4椎间隙或L4、5椎间隙平面旁开中线1.5～2.0cm为穿刺点。穿刺方法:局部皮肤常规碘伏消毒，使用适宜长度的密闭式静脉留置针(苏州碧迪医疗器械有限公司，18GA，1.3×30mm)进行穿刺，穿刺针与皮肤呈45°～60°，使针尖朝向腰大池。穿刺成功后拔出导芯，用注射器抽吸，若抽吸有脑脊液流出，且无阻力，证明穿刺成功，固定穿刺针，接引流袋。穿刺后处理:嘱病人俯卧位，伤口处用沙袋压迫。若小儿不配合，可用绷带将沙袋固定在伤口上方压迫。留取脑脊液进行生化、常规及细菌培养，同时给予可透过血脑屏障的广谱抗生素(如罗氏芬、磺胺嘧啶钠等药物)静脉滴注，再根据药敏试验结果更换敏感抗生素。同时加强营养支持治疗，纠正低蛋白血症、减少或停用激素、控制血糖等综合处理。在脑脊液漏停止后3～5d暂时夹闭引流管，观察24～48h仍无脑脊液漏发生，拔除引流管。

3 结果 本组42例伤口脑脊液漏在5～10d内全部愈合，体温恢复正常，脑膜刺激征消失，脑脊液生化、常规检查均正常。

讨 论

发生伤口脑脊液漏的原因:(1)手术原因:术中硬脊膜缝合不严密;(2)先天发育异常:如脊膜膨出、脊髓栓系等，局部解剖结构缺失，组织疏松，肌肉软组织薄弱，虽然术中进行分层严密缝合，仍难以形成绝对密闭的压力空间;(3)全身因素:如营养不良、婴幼儿皮下软组织薄、内分泌失调、糖尿病、慢性疾病、使用激素等均可能影响硬脊膜及软组织的愈合［2］。

在以往的治疗方法中，常采用缝合法，即使用细丝线垂直褥式缝合引流条口及周围，但治疗效果不佳，或者使用硬膜外麻醉导管进行腰椎穿刺，腰大池置管持续引流［3］。腰骶段椎管肿瘤、脊膜膨出及脊髓栓系等疾病手术后局部棘突等骨性标志缺失，并且此区域位于手术切口部位，局部解剖层次不清，水肿黏连严重，造成穿刺困难。硬膜外麻醉导管穿刺针管径较粗，容易损伤脊髓和马尾神经，而引流导管较粗，造成留置困难、引流不畅。

我们体会使用密闭式静脉留置针进行腰大池置管持续引流治疗腰骶段椎管肿瘤、外伤、脊膜膨出及脊髓栓系等疾病术后出现的伤口脑脊液漏，有以下优点:(1)穿刺针管径细，创伤小，避免了脊髓和马尾神经损伤的可能性，减轻了病人痛苦;(2)通过引流，使脑脊液外漏方向发生改变，减少逆行感染;(3)使漏口保持干燥，促进漏口处肉芽组织生长和早日愈合，避免了硬脊膜修补手术;(4)通过脑脊液的自然循环途径，加速炎性脑脊液的引流;(5)能较快地引流出炎性脑脊液，减少有害物质对于脑和脊髓的继发性损害;(6)减轻炎性脑脊液的刺激，显著改善头痛、颈项强直等临床症状;(7)进行脑脊液生化、常规及细菌学检查，为高效、合理使用抗生素提供理论依据;(8)操作简单，损伤轻，减轻了病人痛苦，缩短住院时间，减少了病人的经济负担。

使用密闭式静脉留置针进行腰大池置管持续引流操作方便，具有微创、简便、易行、安全等优点，易于在基层医院开展。尤其在神经外科、脊柱外科疾病的处理中，具有较高的应用价值。

［1］崔明，左延卿.腰大池持续引流在神经外科中的临床应用体会［J］.实用临床医学，2010，11(2):53 －55.

［2］孟德福，孙天威，神兴勤，等.单纯腰椎间盘切除术并发脑脊液漏的临床分析［J］.中国矫形外科杂志，2013，11(21):1157 －1159.

［3］王钰，张玉，雷鹏.腰大池置管闭式引流治疗外伤性难治性脑脊液漏15 例分析［J］.创伤外科杂志，2004，6(4):292.