儿童睾丸扭转的早期鉴别诊疗

李明国，王 振，王施广，李亚伟，王养民

(1.兰州大学第二医院泌尿外科，甘肃兰州 730030；2.兰州军区兰州总医院泌尿外科，甘肃兰州 730050)

·临床研究·

儿童睾丸扭转的早期鉴别诊疗

李明国1，王 振1，王施广2，李亚伟1，王养民2

(1.兰州大学第二医院泌尿外科，甘肃兰州 730030；2.兰州军区兰州总医院泌尿外科，甘肃兰州 730050)

目的 探讨儿童睾丸扭转的鉴别诊疗方法。方法 回顾性分析2006～2014年因睾丸扭转在我科接受手术治疗84例儿童患者的临床资料，总结儿童睾丸扭转的临床诊断及治疗方法。结果 84例患儿中，睾丸或腹部疼痛72例(86%)，提睾肌反射消失69例(82%)，阴囊水肿68例(81%)。经急诊多普勒超声检查可见肿大、缺血的睾丸患者72例，术中确诊12例。因睾丸坏死行睾丸切除术29例(35%)，术后睾丸保留55例(65%)。结论 对于睾丸或腹部疼痛、提睾肌反射消失或阴囊水肿的儿童及青少年患者，应及时对患者外生殖器进行仔细检查，借助超声检查或阴囊探查术进行确诊，并及时手术，尽量避免睾丸扭转漏诊或误诊的发生。

睾丸扭转；鉴别诊断；治疗；腹痛；睾丸疼痛

睾丸扭转为泌尿外科急症之一，必须与其他可引起睾丸疼痛的疾病相鉴别，诊断不明及处理不当可能导致睾丸坏死而切除[1-6]。1～25岁男性睾丸扭转的发病率为4.5/105[1]。睾丸扭转可发生于任何年龄，以年轻男性最为多见，其中<1岁和13～16岁为两个高发年龄段[2]。体格检查时，可发现阴囊红肿，触及睾丸肿大、柔软，以横位位于阴囊内，患侧睾丸提睾肌反射消失，抬高阴囊疼痛无缓解。此外，患者还可能伴有发热症状，睾丸疼痛伴发热症状，极易误诊为急性附睾炎[1,4-5]。然而，并非所有睾丸扭转患者均表现为急性发作的阴囊疼痛，一些病例最初是以下腹部或腹股沟疼痛为主，经数小时后疼痛才转移至阴囊。如果这一临床表现未被及时察觉，极易错过疼痛开始出现后的“黄金6 h”，进而导致睾丸切除。这也是为何男性患者伴下腹部疼痛时必须检查睾丸，以排除睾丸扭转。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究回顾性分析2006～2014年因睾丸扭转在我科接受手术治疗84例儿童患者的临床资料，其中，初始仅表现腹部疼痛无睾丸疼痛9例。患儿年龄3～17岁，中位年龄13岁。睾丸保留组55例，睾丸切除组29例。

1.2 方法 睾丸扭转主要通过临床诊断，并经过多普勒超声及术中阴囊探查确诊。所有患者入院后均急诊手术行睾丸复位术，如一侧睾丸已切除，应固定对侧睾丸，防止再度发生睾丸扭转；如睾丸已变黑，以浸透温盐水的纱布将睾丸包绕至少5 min，观察颜色变化，若睾丸颜色未发生变化且未见鲜红血液，则行睾丸切除术。

2 结 果

84例因睾丸扭转接受手术的患者，仅伴腹痛患儿与表现为睾丸疼痛患儿在年龄方面无显著性差异(P>0.05)。睾丸扭转高发的两个年龄段为<1岁和13～15岁。睾丸保留组，患者开始出现疼痛症状至手术的平均时间为6(1～20)h，睾丸切除组为48.5(16～120)h。左侧睾丸扭转48例(57%)，右侧36例(43%)。10例患者伴腹股沟管内睾丸扭转。29例(35%)患者因睾丸坏死行睾丸切除术，55例(65%)睾丸得以保留。急诊多普勒超声检查，大多数患者可见肿大、缺血的睾丸。

研究期间，患者表现为腹痛伴有睾丸疼痛17例(20%)，仅伴腹痛而无睾丸疼痛9例(10.75%)。9例患者最普遍的表现为腹痛(9例，100%)，呕吐(4例，44%)，伴腹股沟疼痛(3例，33%)，恶心(1例,11%)。5例疼痛定位于右下腹，4例定位于左下腹。4例左侧睾丸受累，5例右侧睾丸受累。疼痛与扭转睾丸呈同侧性。3例在初诊时的体格检查中对睾丸进行检查，6例患者在初次评估病情时未检查阴囊及睾丸。睾丸得以保留组的4例患者，疼痛开始出现至手术时的平均时间为4(3～5)h，睾丸切除组5例患者为39(18～72)h，除1例患者出现伤口感染外，无其他严重并发症。

3 讨 论

睾丸扭转即精索在阴囊内发生扭转，切断了睾丸血液供应，这是导致睾丸切除的最常见原因[3-5]，且50%以上的睾丸扭转患者会出现睾丸疼痛的症状[7]。目前，引起睾丸疼痛或腹部疼痛的疾病很多。研究发现，精索扭转、附睾扭转、急性附睾炎、阴囊外伤、嵌顿性疝、鞘膜积液、睾丸肿瘤及先天性阴囊水肿均可引起与睾丸扭转相似的症状[1-4,8]。另外，睾丸扭转出现的腹痛症状可与阑尾炎或其他腹部疾病相混淆，若诊断不及时可导致严重的并发症[5]。双侧睾丸中，左侧更易发生睾丸扭转，双侧同时累及仅占2%[3]。在睾丸出现疼痛的6 h内处理，90～100%的睾丸得以保留；6～12 h内处理可有20～50%的睾丸可以保留；若12～24 h内处理，睾丸保留的概率仅为0～10%[1-3,5,9-10]。因此，学者们普遍认为6 h为保留睾丸的最大时限，超过6 h则睾丸切除的概率极大[5]。

睾丸扭转为泌尿外科急症，需要迅速明确诊断并及早实施干预措施，睾丸才有可能得以保留。由于大部分患者多以患侧睾丸疼痛为主要表现，因此常规查体即可发现睾丸扭转临床体征，如睾丸压痛、患侧睾丸横位抬高、提睾反射消失、附睾位置扭转以及精索增粗压痛等[9]，部分患者还可伴突然性腹痛，或伴恶心、呕吐症状。对于未降到阴囊内睾丸发生扭转，可表现为腹痛症状，体格检查发现阴囊空虚[11-12]。另外，由于睾丸由T10及T11神经支配，但阴囊为L1神经前支及S2、S3神经后支所支配。因而，睾丸扭转最初的疼痛并非位于阴囊内，其疼痛部位可放射至睾丸神经分布部位。对于单侧腹痛的病例，可常规行泌尿外科专科查体：患者平躺时睾丸上提能加重患侧局部疼痛，称为阴囊抬高试验阳性，需考虑精索扭转，此方法灵敏度为99%。另外，超声检查提示，睾丸内的血流多发生明显变化，同时，睾丸、附睾的位置发生改变, 且体积肿胀增大, 睾丸内血流量明显减少甚至消失。由于B超具有无创伤、简便、快速、特异性高、反复使用的优点, 对睾丸扭转诊断的准确性具有极高的价值。

对于伴腹痛症状的所有男性患儿，急诊接诊医生都应考虑到睾丸扭转的可能性。尽管睾丸扭转最常见于青春期，但仍可见于任何年龄段，因其有导致不育的风险，急诊接诊医师必须尽快作出诊断，及早干预治疗。本研究之所以多次强调这一点，是因为仍有众多误诊病例的存在。

文献中鲜有睾丸扭转伴单侧腹痛的报道。MELLICK[5]曾报道1例6岁腹痛患儿，第一次身体评估时未检查阴囊及睾丸，第二次体格检查时触及睾丸柔软、伴阴囊瘀斑，术中发现睾丸扭转达720°，睾丸坏死行睾丸切除术[5]。有报道两例伴急性腹痛的睾丸扭转患者，第1例患者由于睾丸不完全扭转而误诊为急性阑尾炎；第2例患者由于腹部症状明显而掩盖了睾丸扭转的正确诊断。有学者称22%的睾丸扭转病人腹部疼痛症状先于并强于阴囊疼痛，5%睾丸扭转患者无阴囊疼痛症状，仅有腹股沟疼痛的患者占6%，甚至有3例在患者做出睾丸扭转的正确诊断前已将阑尾切除。同样的结果也可见于另一研究，腹部疼痛由睾丸扭转引发睾丸疼痛及肿胀引发的占28%，9%患者由于附睾扭转，21%患者继发于急性附睾炎患者。

本次研究，20%的睾丸扭转患者因睾丸疼痛、肿胀引发腹部疼痛，10.7%患者仅表现为腹部疼痛而无睾丸扭转的典型阴囊疼痛症状，加之初诊时接诊医师为非泌尿专业医生，把治疗重点放在了和普外科急腹症的鉴别上，未采取规范的泌尿外科体格检查和影像学检查。此外，部分儿童及青少年患者羞于外漏生殖器而拒绝医师检查，他们很少向医师诉诸睾丸疼痛症状，直至病情恶化而不得不行睾丸切除术，这也是对伴有急性腹痛患儿必须行外生殖器检查的重要原因。部分病例早期误诊为睾丸炎性疾病如急性睾丸炎，行保守治疗，后期病情恶化，当确诊时睾丸已缺血坏死或进展到了不可逆性睾丸萎缩，失去了诊治的最佳时机。对不全性睾丸扭转患者和早期睾丸扭转患者将二维超声与彩色多普勒血流显像结合，并且彩色多普勒血流显像和健侧对比可提高诊断准确率[13-15]。扭转误诊的事件早已有之，是很难避免的事件，主要发生首诊医师诊疗过程中,常可导致切除睾丸的严重后果, 早期快速准确诊断对治疗方式的选择和预后均十分重要[16]。

小儿睾丸扭转治疗的最终目的是尽可能挽救睾丸，保护患儿的生育能力及内分泌功能，提高患儿的生存质量。普遍认为对于扭转在6 h之内且阴囊睾丸无明显肿胀且扭转症状较轻者可试行手法复位。但手法复位具有一定的盲目性，不能准确判断扭转方向和度数，复位过程中可能会加重睾丸缺血程度造成不可逆性损伤。也有报道CDFI(彩色多普勒血流显像)配合手法复位可有较好的治疗效果，能准确判断复位是否完全，实时监测睾丸血流，及时纠正不正确的手法复位，避免了手法复位的盲目性，复位与超声诊断同时进行，可快速减轻睾丸缺血，为手术创造时间[9,16]。对阴囊急症患儿，有睾丸肿、胀、痛、抬举痛及严重的其他临床表现者，应尽早行手术探查，以提高睾丸挽救率。再次强调出现症状后6 h之内处理是至关重要的，确诊后应立即行手术治疗，可以使患儿睾丸保存的几率提高，即使术中发现是炎症，手术也能起到病变减压引流、缓解临床症状的作用。手术时处理原则是将扭转的睾丸复位并固定于阴囊壁，若睾丸及附睾已坏死则切除。目前普遍进行的手术方式是从腹股沟韧带上平行斜切口入路，先将扭转的睾丸复位。如变暗的睾丸复位后颜色变红，或睾丸已发黑，经热盐水纱布覆盖15 min，颜色变红，鞘膜外出血，或睾丸白膜切开有出血，说明睾丸有活力，应保留睾丸，将其固定在肉膜上。如睾丸已无生机，应予以切除[9，16]。

小儿睾丸扭转是泌尿外科的急症之一，由于延迟就诊、误诊而造成扭转时间过长，常导致睾丸丢失的严重后果，给患儿及其家庭带来巨大的身心伤害。基于腹痛可作为睾丸扭转的唯一临床表现，因而任何伴下腹部疼痛的男性患者都应行睾丸检查以排除睾丸扭转的可能性有效减少患儿睾丸丢失率。一句话须紧记心间：若患者送诊及时，睾丸便得以保留。

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(编辑 何宏灵)

Early differential diagnosis and treatment of testicular torsion in children

LI Ming-guo1, WANG Zhen1, WANG Shi-guang2, LI Ya-wei1, WANG Yang-min2*

(1.Department of Urology, Second Hospital of Lanzhou University, Lanzhou 730030; 2.Department of Urology, Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Command, Lanzhou 730050, China)

Objective To explore the differential diagnosis and treatment of testicular torsion in children. Methods Clinical data of 84 children patients with testicular torsion who underwent surgery during 2006 to 2014 were retrospectively analyzed. Results Of all 84 cases, testicular or abdominal pain occurred in 72 cases (86%), cremaster reflex disappearance occurred in 69 cases (82%), and scrotal edema occurred in 68 cases (81%). Doppler ultrasonography found swelling and ischemic testis in 72 cases, 12 of which were confirmed in operation. Orchiectomy was performed in 29 patients (35%) with testicular necrosis, and 55 cases (65%) had testis reserved. Conclusions For children and adolescents with testicular or abdominal pain, cremaster reflex disappearance, or edema of the scrotum, the external genitalia should be carefully checked. Ultrasound or scrotal exploration should be used for diagnosis. Timely operation is necessary to avoid missed diagnosis or misdiagnosis of testicular torsion.

testicular torsion; early differential diagnosis; treatment;abdominal pain;testicular pain

2015-05-07

2015-08-26

王养民，主任医师.E-mail： 1436746768@qq.com

李明国(1989-)，男(汉族)，在读硕士研究生.E-mail：442069032@qq.com

R697.22

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.010.013