粉尘螨滴剂治疗儿童变应性鼻炎的疗效与个体差异

高映勤，马 静，林 垦，郭亚丽，毛志勇

（昆明市儿童医院 耳鼻咽喉头颈外科，云南 昆明 650034）

随着变态反应性疾病的逐渐增多，近几十年来，变应性鼻炎（allergic rhinitis,AR） 的发病率有明显增加趋势，发达国家已达总人口的10%~20%以上[1]。AR虽无生命危险，但涉及面广，并与常见的支气管哮喘、鼻窦炎、结膜炎等变态反应性疾病密切相关，影响了患者的生活质量和工作学习，已成为全球性的健康问题[2]。AR通常是由变应原导病，而尘螨是引起变应性鼻炎最重要的变应原。在变态反应性疾病的诸多治疗方法中，变应原特异性免疫治疗（specific immunotherapy,SIT）被认为是唯一可能影响变应性疾病自然进程的治疗方法；能够预防发生新的过敏；在治疗结束后能维持数年疗效[3,4]。SIT主要包括舌下免疫治疗（Sublingual immunotherapy,SLIT） 和皮下免疫治疗（subcutaneous immunotherapy,SCIT）。SLIT和SCIT疗效相似[5]。在安全性方面，SCIT经常出现一些不良反应的事件，严重者甚者出现过死亡病例的报道[6]，而SLIT在治疗变应性鼻炎和过敏性哮喘患者中，尚无发生严重不良反应或危及生命事件的报道[7]。舌下特异性免疫治疗（SLIT） 是近年来WHO提倡的针对过敏性哮喘及变应性鼻炎的新疗法，适用于成人及儿童患者，目前SLIT已在欧洲各国广泛使用[4]。

资料与方法 一般资料：112例为2012年4月－2013年4月在我科确诊的尘螨过敏的变应性鼻炎患者。其中男60例，女52例，年龄（4～13） 岁，平均8.9岁；均常年发病，具有典型的变应性鼻炎症状。诊断标准参照中华耳鼻咽喉科学会推荐的常年性变应性鼻炎诊断标准（2004年兰州会议修订）[8]。过敏原皮肤试验阳性（++—++++）、血清总IgE阳性，血清尘螨特异性抗体为阳性。

治疗方法：将入组的患者分为2组，药物治疗组56例，舌下含服组56例。药物治疗组服用抗过敏药物及鼻用糖皮质激素喷剂，有症状时系统用药，无症状不用药。舌下含服组：每日固定时间舌下含服粉尘螨疫苗。粉尘螨滴剂是从粉尘螨代谢物中提取的变应原活性蛋白，是标准化的舌下螨变应原制剂[4]。分为1、2、3、4号，浓度逐步递增，对变应性鼻炎进行舌下含服免疫治疗，治疗过程分为递增期与维持期，递增期治疗共5周，每日舌下含服1次，第1周使用1号，第2周使用2号，第3周使用3号，第4、5周使用4号，第6周进入维持起，维持期使用4号。

对效果不理想或效果不稳定的患者进行个体化剂量调整，个体化剂量从递增期后开始。初步方案，减少剂量或浓度，无论儿童或成人，若在初期治疗时前一阶段效果好，但增加至高浓度剂量时疗效反而下降，则考虑减少剂量或浓度治疗，每一递减量观察期为2周。增加剂量，无论儿童或成人，若在初期治疗疗效一直不佳，且无明显不良反应出现，则可考虑增加剂量或浓度治疗；每一递增量观察其为2周。浓度增加或减少均以患者症状改善为准，调整到最合适剂量后，最少维持3个月。

疗效评定：以治疗前后患者的症状及体征变化，参照过敏性鼻炎诊断和疗效评定标准记分。剂量调整后评价指标，①症状得分，至少较调整前减低30%。②主观评价，调整剂量后较调整剂量前鼻部症状感觉（主观评价，明显好转，好转，稍微好转，无明显变化，症状加重）。剂量调整结束点，患者自觉症状好转或明显好转，但再增/减剂量无明显变化或疗效反而下降时。

统计学处理：2组的症状和体征记分的比较采用双侧t检验，P<0.05差异有统计学意义。

结 果 1．舌下含服组治疗前与药物治疗前无明显差异（P值＞0.05）。2组过敏性鼻炎舌下免疫治疗及药物治疗6个月后的症状与体征评分结果见表1，2组治疗后症状与体征均较治疗前改善。舌下含服组优于药物治疗组（P<0.05）。

2．舌下免疫治疗起效时间见表2，经过舌下免疫治疗，58.93%的患者在4周内起效，80.35%的患者在8周内起效。舌下免疫治疗稳定时间见表3，其中76.77%的患者在8周内疗效稳定。

3．在舌下免疫治疗患者组中，经过6个月舌下免疫治疗，对其中11例在递增期治疗出现不耐受或者疗效不稳定的患者进行个体化剂量调整，治疗见表4。

讨 论 SLIT在儿科临床治疗的认识与应用已呈现较快的发展。WHO的指导性文件和报告SLIT是变态反应性疾病如变应性鼻炎、变应性哮喘等主要治疗方法之一[9,10]。SIT是目前唯一可以改变变态反应性疾病自然进程的治疗方法[3,4,11]，其方法是让患者由低剂量开始接触变应原制剂，剂量逐级增加，达至维持量后持续足够疗程，刺激患者机体免疫系统的sIgG4浓度明显上升，产生对该变应原的耐受，当患者再次接触该变应原时，不再产生过敏症状或过敏症状明显减轻，此法又称脱敏疗法。

表1 2组治疗6个月前后症状评分和体征评分（±s，分）

表1 2组治疗6个月前后症状评分和体征评分（±s，分）

*症状评分表示为平均值±标准偏差；A舌下组治疗前与治疗后组内比较（配对t检验）；B药物组治疗前与治疗后组内比较（配对t检验）；C治疗前舌下组与药物组治疗前组间比较（双尾异方差t检验）；D治疗后舌下组与药物组治疗后组间比较（双尾异方差t检验）；TNSS总症状评分，为鼻炎四症状评分之和。

症状评分*体征评分*喷嚏 流涕 鼻塞 鼻痒 TNSS舌下组 治疗前 1.96±0.83 1.30±0.71 1.34±0.88 1.30±0.89 5.91±1.30 1.66±0.64治疗后 0.89±0.65药物组P值A 0.000治疗前 2.14±0.77治疗后 1.21±0.53 P值B 0.000 P值C 0.241 0.55±0.57 0.000 1.38±0.84 0.82±0.47 0.000 0.629 P值D 0.005 0.008 0.32±0.51 0.36±0.52 2.13±1.03 1.05±0.44 0.000 0.000 0.000 0.000 1.27±0.70 1.45±0.69 6.23±1.82 1.57±0.60 0.50±0.54 0.68±0.54 3.21±1.12 1.16±0.42 0.000 0.000 0.000 0.000 0.635 0.344 0.284 0.448 0.074 0.002 0.000 0.191

SLIT作为一种新型给药方式，SLIT极大提高了SIT的安全性。其原理是将一定剂量的变应原疫苗含于舌下（1～3） min后吞咽，所给予的变应原剂量和浓度由低到高，达到预定的饱和剂量，并维持一段时间最后达到免疫治疗的效果。目前国内使用最广泛的免疫制剂主要为粉尘螨免疫制剂，特别是标准化粉尘螨滴剂。由于免疫治疗个体化差异，在治疗中有一部分患者不耐受或疗效不稳定。本组研究发现，经过6个月的治疗，儿童变应性鼻炎舌下含服免疫治疗较单纯药物治疗效果明显，两组治疗后症状与体征改善有显著差异（P<0.005）。在舌下含服免疫患者中，其中的80.35%患者8周内起效，76.77%的患者在8周内稳定。调整时间在免疫治疗递增期开始，因免疫治疗到第8周时，大部分患者已起效，疗效基本稳定，并进入稳定期。而不良反应的出现，基本都在第8周以前。在SLIT中，需进行个体化剂量调整者约19.65%。对初期治疗疗效不佳者，经调整剂量后，81.82%的患者症状较调整前好转。本组研究的患者中，11例不耐受或不稳定的患者中，1例出现全身皮疹（用4号3滴第五天），2例出现鼻炎症状加重（1例用4号3滴第1天、另外1例第10天），2例出现夜间反复咳嗽，鼻炎症状加重（用药约6周），1例出现眼红、眼痒、鼻痒（用药约5周）。针对以上患者，将粉尘螨滴剂浓度降低后症状好转。另外5例患者中3例鼻炎症状一直持续，未见改善，2例比治疗前症状加重，增加粉尘螨滴剂浓度后症状好转，进而耐受。在剂量调整过程中，未出现因剂量增加而导致的不良反应发生。

表2 舌下免疫治疗起效时间

表3 舌下免疫治疗疗效稳定时间

表4 剂量调整后患者症状情况（n）

舌下含服粉尘螨滴剂对儿童变应性鼻炎具有明显的治疗作用，且患者使用方便，安全性高，不良反应发生率低。对疗效不佳及出现不耐受的患者，在最大程度上做到剂量和疗程的个体化治疗，并作出详细的给药说明和进行随访，以提高安全性和患者依从性。

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