跟骨骨折术后切口并发症的临床分析与防治

万建杉，孙 嵘，刘 涛，刘克廷，陈国平，武绍刚，张平荣

笔者自2008年7月～2012年10月采用切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折40例46足，对其并发症进行临床分析。

临床资料

1 一般资料 男性35例(41足)，女性5例(5足);年龄20～52岁，平均34．3岁。致伤原因:高处坠落伤35例，道路交通伤5例。单侧跟骨骨折34例，双侧骨折6例。根据Sanders分型标准:Ⅱ型12足，Ⅲ型19足，Ⅳ型15足。

2 方法 术前常规摄跟骨侧位、轴位X线片、CT三维扫描。石膏托固定，局部冰敷。闭合性骨折一般在伤后7～10d手术，如跟骨周围存在较严重的水肿或出现张力性水疱，延迟至伤后2周左右出现皮纹征后手术，最好不要超过2周，超过此期限软组织并发症发生率和感染率较高［1］。

手术方法:仰卧或侧卧位，跟骨外侧L形切口，全层切至骨膜，紧贴跟骨表面在腓骨长、短肌腱鞘深面全层掀起皮瓣，用克氏针阻挡牵开皮瓣，撬开外侧壁骨折块，显露骨折及距下关节，以距骨下关节面为模板，直视下复位塌陷、旋转的关节骨折块，纠正内翻畸形和恢复长度。然后将外侧壁骨折块复位，做内外侧相向挤压，恢复跟骨的宽度、高度和Böhler角，对骨缺损明显、关节软骨块复位后无支撑不能稳定者植入同种异体骨支撑，C型臂X线机透视复位满意后，钢板螺钉固定，分层缝合皮下及皮肤，两端放置橡皮片引流，厚敷料加压包扎。

术后处理:抬高患者，活血消肿。48h内拔出引流橡皮片。3～4周拆线，以免伤口裂开。术后8～10周部分负重，12周完全负重行走。

3 结果 本组发生早期并发症5足，发生率为10．8%。其中皮肤边缘表浅坏死4足，因坏死范围表浅，给予换药处理后治愈;1足坏死范围较大，钢板外露，行小腿腓肠神经营养皮瓣修复后愈合。无腓骨长短肌及腓肠神经损伤。晚期出现距下关节慢性疼痛，影响长距离行走3例。根据Maryland足部评分系统，综合患者主观感觉、功能恢复、运动情况等方面评价手术效果:优24足，良15足，可4足，差3足;优良率为84．7%。

讨 论

1 手术时机的选择 术前跟骨软组织的状态与术后皮瓣坏死的发生率密切相关［2］。理论上讲在出现明显肿胀之前，可急诊手术治疗，但在临床实践中往往由于各种条件的限制，很难实现。除非并发骨筋膜室综合征或开放性骨折，一般不选择急诊手术［3］。

2 植骨 跟骨骨折植骨与否一直存在较大争议。笔者认为，复位后关节面下骨缺损＞0．5cm或粉碎性骨折应植骨填充，因为:(1)植骨填补骨缺损形成的空腔后，可防治血肿形成，降低感染的发生率，有利于软组织愈合;(2)粉碎性骨折距下关节面复位后仅靠内固定螺钉支撑是不够的，仍会发生复位后关节面骨折块再移位。本组术中观察，当关节面粉碎严重时，即使术中关节面解剖复位，残留骨缺损区，靠克氏针临时固定，当去除克氏针后，部分关节面骨块即发生移位，要靠骨质充填才能维持复位，植骨对关节面起到有效支撑作用。

跟骨骨折愈合不是问题，本组病例植骨均采用同种异体骨，部分病例渗血和渗液时间＞10d，无感染病例发生，证实同种异体骨具有较好的组织相容性，也易被降解吸收并转化为自体骨。

3 伤口并发症的防治 伤口并发症是跟骨骨折术后最常见也较难处理的并发症。合适的手术时机、切口位置、足够的长度、术中的剥离和微创牵拉技巧、适当延长拆线时间并由有经验的医生完成手术是降低此类并发症的重要因素。

［1］俞光荣，赵宏谋．重视新鲜跟骨骨折的处理［J］．中国骨伤，2010，23(11):801-803．

［2］厉国定，张俊，沈燕国，等．切开复位钢板内固定治疗跟骨关节内骨折［J］．实用骨科杂志，2011，17(7):656-657．

［3］王攀峰，付青格，刘欣伟，等．两种手术方法治疗跟骨骨折的病例对照研究［J］．中国骨伤，2012，25(2):92-96．