急诊重症医学中信息化技术决策工具的合理应用

韩长杰，赵雪生，高 燕

沈阳军区总医院急诊医学部，辽宁沈阳 110016

随着现代社会互连网和信息化技术的不断发展，急诊重症医学能够得到比之前更多的信息。在急危重症发生时，大量信息在第一时间到达相关部门，病情的信息只是相关信息的一部分。在临床工作中，通过信息化技术，尽快从中提取相应的医疗信息，协调各个要素部门，应用信息化技术决策工具，进行大数据分析，准确判断形势，制定最佳的救治方案。

医学中已有的信息化技术决策工具的关注点通常有诊断、管理和治疗3个方面［1-2］。从功能上讲，这些工具可以归类为提醒(如病历书写提醒)、查询(如用药指南)及教育(如重症医学继续教育网络题库)等3个大类［3］。然而，现有这3大类的信息化工具并不完全适用于急诊重症监护室(Emergency Intensive Care Unit，EICU)。EICU 的治疗与管理具有极度细化和细微量变即可以引起质变的特点，例如，在急性肺挫伤、急性呼吸窘迫综合征患者中常用的机械通气参数调整、液体管理和血流动力学支持等具体操作，都对信息化技术决策工具提出了更高的要求［4-6］。直观的信息化技术决策工具作为一个整体，应从本质上同现有的概念化诊疗指南、具体操作说明、护理信息系统及临床路径系统加以区分［7］。为探讨直观的信息化技术在急诊重症医学领域中合理应用，本文主要对EICU医疗工作中细化和量化的特点作一综述。

1 信息化技术决策工具与临床决策的差异性

尽管目前已有多种信息化技术决策工具投入临床应用，但绝大多数在具体临床实践中缺乏对具体病理生理状态的判定和指导，而仅仅是在概念上给出意见［8］。虽然标准化和统一化是急诊重症医学实践的重要目标，上述的信息化技术决策工具既不能帮助制定标准化的临床决策，也不能为临床干预提供统一的实践指导。例如，除非信息化技术决策工具给出“感染性休克”的具体操作指标，否则临床医师在应用该工具时仍会对患者是否处于感染性休克状态给出彼此不同的判断，从而导致治疗及预后的巨大差异。合理的信息化技术决策工具能在遇到复杂临床问题时给出比原则性指南及简明流程图更为具体的细节以供参考。而这些细节决定了不同时间、不同场合的不同医师对同一患者具体情况的判断和治疗具有高度一致性，从而提高了医疗工作的质量，有利于管理层面进行医疗质量分析改进及临床随机对照实验的同质性和可比性。

降低医师之间临床决策的差异性从表面上看来似乎影响了医师对患者作出个体化治疗决策的过程，然而对患者的个体化治疗正是建立在合理的信息化技术决策工具所提供的直接、细节化、来自具体患者的数据上不同医师所形成的治疗共识［8-9］。这是由患有不同疾病和处于不同病理生理状态的患者自身的数据独特性决定的。而由于不同患者对同一种疾病的个体反应及病程发展各有不同，如果按照既往医院管理决策，单纯根据疾病种类决定治疗费用、治疗时间等，则会出现患者治疗时限不足或过度延长EICU停留时间等问题，导致院内感染、治疗费用增加等。因此，合理的信息化技术决策工具在帮助制定标准化的重症监护及治疗方案上有着巨大的应用潜力。

2 急诊危重症抢救中，EICU需要合理决策指导医疗工作

临床决策错误在全世界范围内都是长期困扰医疗界的难题。据统计，临床决策错误的发生概率在1% ～50%［10-11］。目前，在我国急诊医师工作强度大、时间长的大环境下，作为长期工作在重症医学EICU的医师，其临床决策错误极易出现。尽管在世界范围内，EICU医疗的错误仅占所有临床决策错误的1%［12］，但一旦发生，患者的生命安全和医疗质量都将受到威胁。

尽管基于循证医学的诊疗指南和共识等已经触手可查，但由于不同医师的习惯不同，实际临床决策对指南和共识的遵循和应用程度差异很大。尤其是考虑到在目前的医疗环境中，很多医疗纠纷或案件的评判标准往往与最新的临床指南大有出入，此时医师之间共享的合理信息化决策给出的一致性治疗方案则显得格外重要。如果没有标准化的统一决策和操作指导，不同医师就会在对同一病情各自不同的理解下作出不同的决策，而这些决策与过多个人因素相关，对错参半，很可能会给患者带来不可逆的损害。

标准化的统一决策并不会挤占医师在临床决策制定方面的个人空间。事实上，训练有素的专科医师在面临同一临床问题时，不同医师在不依赖信息化技术决策工具时作出的临床决策可以是高度一致的［13］。但是，在急诊重症患者中，同一患者常不仅患有一种原发病，还具有多系统并发症，当多种临床问题作为一个整体出现时，病情往往显得错综复杂而难以判断。这就使得应用综合性的信息化技术决策工具帮助分析辨明目前病情及给出决策建议成为一种必要的医学治疗辅助手段。例如在涉及到液体管理及电解质平衡状态等复杂重症医学问题时，必须在信息化技术决策工具中用明确和统一的医学术语给出描述和定义，避免使用模糊和引起混淆的词句，这也是标准化统一决策的重要组成部分［14］。

3 合理的信息化决策能增强急诊科的运行效率、安全性和效能

从科室角度，合理的信息化决策能使常规临床干预所消耗的资源降低;从单个患者角度，由于所有医师对该病情作出的治疗决策具有一致性和连续性，这就保证了患者的治疗时机不会被延误，从而能够减少患者在这一点上的抱怨和投诉［15］。此外，信息化决策超越了人类认知与决策的局限、观念上的不准确性以及对关键临床参数解读上的不一致性，能够考虑到更多的可能性;同时，合理决策在形成过程中参考了相关的研究及循证医学证据，增加了医护人员对指南的依从性，使治疗的有效性概率增加［16-18］。这些优点在避免药物不良反应及相互作用中尤其突出［19-20］。已有证据显示，在合理应用了信息化决策系统的医疗机构中，患者、医师和院方的满意度均大幅提升［21-22］。但由于不同医疗机构基础设施建设差异性较大，信息化决策系统合理应用的多中心随机对照结果尚不可得。

4 合理的信息化决策能保证临床研究的缜密性

虽然在现代实验学方法体系下的科学研究已经取得了令人瞩目的进展，但在临床研究中，仅能证明少部分治疗方法给患者带来的利大于弊［23-24］。尤其是在急诊重症医学领域，许多重要的临床问题缺乏可靠的实验证据支持。例如在感染性休克及急性呼吸窘迫综合征等急诊重症常见病中，虽然对于导致脏器损害的炎性反应机制的研究已非常明确，但对于如何合理有效地判别其临床发展进程及给予有效的临床干预措施仍是一个难题［25-26］。如何判定患者从一系列的治疗选择中是否获得收益，目前仍缺乏明确的可遵照标准。标准化的合理决策不仅是临床实践的必需要求，所有设计合理、结果可靠的临床实验同样需要标准化的合理决策的支持，而信息化则是实现标准化合理决策的有效途径［27］。许多临床干预对临床指标变化的影响程度较小，分析单个指标变化意义不大，仅在把所有细微变化系统地综合考量后才能得出干预有效或无效的结论［28］。此时，信息化的决策工具可作为有力的科研手段应用于临床实验中。标准化的信息采集与结论给出将保证实验的高度可重复性。同时，因为结论由计算机根据实验数据生成，去除了人为主观判定的偏倚，也符合实验设计的盲法原则。结合由实验设计者决定的随机对照纳入病例，信息化的决策工具将使重症医学的临床研究变得更为便利和可信。

5 合理的信息化决策能提高急诊医学教育质量

与绝大多数传统教学方法不同，信息化技术决策工具将作出结论所依据的患者数据、对患者病理生理状态的判断及对治疗决策的建议同时直观地呈现在应用者面前。只要稍加分析，即可理解其中的逻辑与推理，从而在医疗教学任务繁重的大型综合性医院急诊医学从业人员的教育培养中具有独特的优势［29］。即使用户是缺乏大量临床经验的低年资医师，合理的信息化技术决策工具能保证他们在临床实践中不发生违反原则的错误;而对于经验丰富的高年资医师，合理的信息化技术决策工具将是他们作出最优临床决定的理想辅助方法，减少人工分析所有可能性所需的时间，为及早选择最优疗法赢得宝贵时间［30］。

6 结语

综上所述，随着科技的进步和各种先进仪器在急诊重症医学领域的相继应用，急诊中每天得到的信息已远远超出人力分析的能力所及，大量主要和次要的信息相互混杂，增大了医疗错误出现的概率。合理的信息化技术决策工具不仅能够提高临床医师的工作效率，同时也有助于患者获得最佳治疗方案并因此改善预后。但必须指出，信息化技术决策工具的广泛应用会受到各种人为因素及数据来源的影响。因此，信息化技术决策工具的实际应用需要规范化的制度保证和技术支持。

［1］Squara P，Journois D，Formela JF，et al.Value of elementary，combined，and modeled hemodynamic variables［J］.J Crit Care，1994，9(4):223-235.

［2］Grimshaw H.Opening new door［J］.MGMA Connex，2014，14(3):22-27.

［3］Miller R，Hewitt PE，Warwick R，et al.Review of counselling in a transfusion service:the London(UK)experience［J］.Vox Sang，1998，74(3):133-139.

［4］路阳，王彦.重症监护信息化管理系统在医院中的应用［J］.中外妇儿健康，2011，19(7):418-419.

［5］刘松桥，黄英姿，郭凤梅，等.重症医学信息化的发展与未来［J］.中华危重病急救医学，2013，25(5):274-276.

［6］Morris A.Evaluating and refining a hemodynamic protocol for use in a multicenter ARDS clinical trial［J］.Am J Resp Crit Care Med，2000，161:A378.

［7］赵士杰，刘华.中国医院信息化发展研究报告［J］.中国数字医学，2008，3(6):6.

［8］Brown G，Scott W.An assessment of a sedative algorithm for sleep in an intensive care unit［J］.Off J Can Assoc Crit Care Nurs，1998，9(4):20-24.

［9］Saggs P.Sedation scoring in a general ICU-comparative trial of two assessment tools in clinical practice［J］.Nurs Crit Care，1998，3(6):289-295.

［10］Williamson JW，Braswell HR，Horn SD.Validity of medical staff judgments in establishing quality assurance priorities［J］.Med Care，1979，17(4):331-346.

［11］Krizek TJ.Surgical error:ethical issues of adverse events［J］.Arch Surg，2000，135(11):1359-1366.

［12］Donchin Y，Gopher D，Olin M，et al.A look into the nature and causes of human errors in the intensive care unit［J］.Crit Care Med，1995，23(2):294-300.

［13］Morris AH.Hemodynamic guidelines［J］.Crit Care Med，1993，21(7):1096.

［14］Guidelines Committee Society of Critical Care Medicine.Guidelines for the care of patients with hemodynamic instability associated with sepsis［J］.Crit Care Med，1992，20(7):1057-1059.

［15］潘菲，赵卫燕，何史林，等.急诊抢救流程信息化管理系统的建设研究［J］.临床急诊杂志，2013，14(7):301-303.

［16］Abramson NS，Wald KS，Grenvik ANA，et al.Adverse occurrences in intensive care units［J］.JAMA，1980，244(14):1582-1584.

［17］Wu A，Folkman S，McPhee S，et al.Do house officers learn from their mistakes［J］.JAMA，1991，265(16):2089-2094.

［18］Gnaegi A，Feihl F，Perret C.Intensive care physicians＇insufficient knowledge of right-heart catheterization at the bedside:time to act?［J］.Crit Care Med，1997，25(2):213-220.

［19］Avorn J.Putting adverse drug events into perspective［J］.JAMA，1997，277(4):341-342.

［20］Lesar TS，Briceland L，Stein D.Factors related to error in medication prescribing［J］.JAMA，1997，277(4):312-317.

［21］Nelson E，Splaine M，Batalden P，et al.Building measurement and data collection into medical practice［J］.Ann Intern Med，1998，128(6):460-466.

［22］Kiernan M，King AC，Kraemer HC，et al.Characteristics of successful and unsuccessful dieters:an application of signal detection methodology［J］.Ann Behav Med，1998，20(1):1-6.

［23］Browner W，Newman T.The analogy between diagnostic tests and clinical research［J］.JAMA，1987，257:2459-2463.

［24］Iberti T，Fischer E，Leibowitz M，et al.A multicenter study of physician＇s knowledge of the pulmonary artery catheter［J］.JAMA，1990，264(22):2928-2932.

［25］Bernard G.Sepsis trials.Intersection of investigation，regulation，funding，and practice［J］.Am J Rev Respir Crit Care Med，1995，152(1):4-10.

［26］Bone R.Sepsis and controlled clinical trials:the odyssey［J］.Crit Care Med，1995，23(7):1165-1166.

［27］Palevsky PM，Bhagrath R，Greenberg A.Hypernatremia in hospitalized patients［J］.Ann Intern Med，1996，124(2):197-203.

［28］Nakhleh RE，Zarbo RJ.Amended reports in surgical pathology and implications for diagnostic error detection and avoidance:a College of American Pathologists Q-probes study of 1667547 accessioned cases in 359 laboratories［J］.Arch Pathol Lab Med，1998，122(4):303-309.

［29］Tierney WM，Overhage JM，McDonald CJ.Computerizing guidelines:factors for success.In Proceedings 1996 AMIA Annual Fall Symposium［J］.Proc AMIA Annu Fall Symp，1996:459-462.

［30］Matthews J.Quantification and the Quest for Medical Certainty［M］.Princeton:Princeton University Press，1995.