先兆性偏头痛患者二尖瓣及主动脉瓣纤维性丝状物的发生情况

翟亚楠，李　越，魏丽群，张梅青，卢宏泉，张　丽

1中国人民解放军总医院超声诊断科，北京 100853

2中国人民解放军总医院　第一附属医院心内科，北京 100048



先兆性偏头痛患者二尖瓣及主动脉瓣纤维性丝状物的发生情况

翟亚楠1，李越1，魏丽群1，张梅青2，卢宏泉1，张丽1

1中国人民解放军总医院超声诊断科，北京 100853

2中国人民解放军总医院第一附属医院心内科，北京 100048

摘要：目的分析二尖瓣与主动脉瓣纤维性丝状物是否与先兆性偏头痛有关。方法先兆性偏头痛患者51例，同时选取无偏头痛因其他问题需要经食管超声心动图检查者75例作为对照组。常规经食管超声心动图检查，观察二尖瓣和/或主动脉瓣上是否存在微细、摆动的丝状回声。结果先兆性偏头痛组与对照组左心瓣膜纤维性丝状物存在率分别为21.5%(11/51)和28.0%(21/75)，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.663，P=0.416)。先兆性偏头痛组与对照组二尖瓣纤维性丝状物存在率分别为5.8%(3/51)和13.3%(10/75)，两组比较差异无统计学意义(χ2=1.821，P=0.177)。先兆性偏头痛组与对照组主动脉瓣纤维性丝状物存在率分别为19.6%(10/51)和25.3%(19/75)，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.562，P=0.454)。先兆性偏头痛组与对照组卵圆孔未闭发生率分别为50.9%(26/51)和29.3%(22/75)，两组比较差异有统计学意义(χ2=6.302，P=0.012)。先兆性偏头痛组主动脉瓣纤维性丝状物存在率显著高于二尖瓣纤维性丝状物存在率(χ2=4.320，P=0.038)。结论二尖瓣及主动脉瓣纤维性丝状物与先兆性偏头痛无明确关系，瓣膜纤维性丝状物属于良性变异可能性大。

关键词：瓣膜纤维性丝状物；超声心动图描记术；先兆性偏头痛

DOI：10.3881/j.issn.1000- 503X.2015.02.003

ActaAcadMedSin，2015,37(2)：147-151

偏头痛在人群中的发病率占10%～12%，其中先兆性偏头痛约占所有偏头痛的1/3[1- 2]。对于先兆性偏头痛的发病机制仍不十分明确，近年来，有研究认为先兆性偏头痛可能与某些心脏病变有关，如心脏黏液瘤、二尖瓣脱垂、卵圆孔未闭等，所有这些病变的潜在病理机制都与微栓子学说有关[3- 5]。瓣膜纤维性丝状物(valvular strands，VS)是附着于瓣膜上的宽度小于1 mm的微细、飘动的丝状回声[6- 7]。1856年Lambl[6]第1次发现主动脉瓣上存在这种物质，当时这种丝带状物质被命名为Lambl氏赘生物。有研究显示VS的脱落，即形成一种微栓子，有可能是脑卒中原因。因而，缺血性脑卒中与VS的关系受到了关注[8- 11]。虽然有研究显示VS与脑卒中有关，但也有研究显示VS与脑卒中的发生无关。另有研究报道先兆性偏头痛与脑卒中存在密切关系；并有文献证实，有偏头痛病史的患者，突发脑梗死伴发偏头痛样头痛，经食管超声心动图(transesophageal echocardiography，TEE)检查证实存在VS[12- 13]。为此，本研究拟分析二尖瓣与主动脉瓣纤维性丝状物是否与先兆性偏头痛有关。

对象和方法

对象选取2013年3月至2014年5月中国人民解放军总医院神经内科门诊就诊的先兆性偏头痛患者51例(男性20例、女性31例)，年龄13～64岁，平均(34±14)岁，每例患者均由两名神经科医师根据国际头痛学会[14]中先兆性偏头痛的诊断标准诊断，既往无心血管疾病病史。对照组选择同期在中国人民解放军总医院就医，无偏头痛但因其他原因需要做TEE检查的75例患者，年龄30～88岁，平均(57±11)岁。为避免其他超声伪像的干扰，选择研究对象时排除人工主动脉瓣和/或二尖瓣以及疑诊感染性心内膜炎患者。检查前，患者和家属均知情同意并签字。

经食管超声心动图检查方法超声心动图仪器采用美国GE Vivid 7型彩色多普勒超声诊断仪，TEE检查采用6T探头，频率为2.7～7 MHz。检测方法：(1)患者检查前禁食、禁水6 h。局部麻醉，患者取左卧位。(2)在根据临床需要检测是否存在卵圆孔未闭(patent foramen ovale，PFO)、左心耳及各房室腔有无血栓征象、各瓣膜结构形态和功能的基础上，进一步详细观测主动脉瓣的左室流出道面和主动脉面以及二尖瓣的左心房和左心室面有无摆动的丝状回声附着。必要时留存动态图像并逐帧回放观察(图1)。(3)对于PFO的诊断，需从多角度全面观察房间隔，根据原发隔与继发隔之间是否存在明确缝隙做出判断，彩色多普勒可能看到微量分流。

统计学处理采用SPSS 18.0统计软件对资料进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验。计数资料以百分比表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一般资料先兆性偏头痛组与对照组性别差异无统计学意义，先兆性偏头痛组年龄(34±14)岁显著小于对照组(57±11)岁(t=-9.624，P<0.01)。

经食管超声心动图检查结果经食管超声心动图检查显示先兆性偏头痛组左心瓣膜纤维性丝状物的存在率为21.5%(11/51)，对照组为28.0%(21/75)，两组之间差异无统计学意义(χ2=0.663，P=0.416)。先兆性偏头痛组与对照组PFO发生率分别为50.9%(26/51)和29.3%(22/75)，差异有统计学意义(χ2=6.302，P=0.012)。先兆性偏头痛组与对照组二尖瓣VS存在率分别为5.8%(3/51)和13.3%(10/75)，差异无统计学意义(χ2=1.821，P=0.177)。先兆性偏头痛组与对照组主动脉瓣VS存在率分别为19.6%(10/51)和25.3%(19/75)，差异无统计学意义(χ2=0.562，P=0.454)。先兆性偏头痛组主动脉瓣VS存在率显著高于二尖瓣VS存在率(χ2=4.320，P=0.038)，对照组二尖瓣及主动脉瓣VS存在率差异无统计学意义(χ2=3.463，P=0.063)。

A.主动脉瓣左室流出道面纤维性丝状物(箭头)；B.二尖瓣左心房面纤维性丝状物(箭头)

A.aortic valve strand on the ventricular side(arrow)；B.mitral valve strand on the atrial side(arrow)

图 1二尖瓣及主动脉瓣纤维性丝状物

Fig 1Mitral and aortic valve strands

讨论

1856年Lambl[6]第1次描述主动脉瓣上发现的非感染性的“赘生物”，其组织病理学性质属于胶原纤维及弹性纤维，并且统计出在1000例尸检中主动脉瓣上这种“赘生物”发生率为2%。随后，另有学者发现在二尖瓣也存在这种“赘生物”[7]。由于此种“赘生物”微细，仅TEE可以比较清晰、准确地观察到。随着TEE的发展，这种“赘生物”不断被发现[15]，目前多数文献用VS描述这种“赘生物”。

大多数存在VS患者是无症状的，但有研究显示脑卒中合并存在VS发生率较对照组高[8- 11]。虽有一些研究关注了VS与脑卒中之间的关系，即VS是否为脑卒中的危险因素[8- 11，16]，但迄今为止，对这一问题并无统一认识和明确的结论。VS导致脑卒中的机制可能是其本身的断裂或是由于磨损变性从而在其表面形成微血栓的脱落而引起脑卒中[17- 18]。脑卒中患者伴有偏头痛的症状是很常见的，表现出偏头痛与脑卒中的相关性，两者存在关系的其中一种情况就是偏头痛性脑梗死，即在典型先兆性偏头痛发作当中发生的脑梗死。目前皮层扩布性抑制(cortical spreading depression，CSD)与偏头痛视觉先兆的关系已经得到了广泛的认可，左心系统或静脉血中的微小栓子或某些活性物质进入脑血管，导致组织缺血，可触发CSD、产生先兆症状并引起偏头痛相关递质释放导致偏头痛[19]。已有研究者在鼠模型中发现微栓子可以触发CSD，且无微小脑栓塞产生[20]。换言之，VS(微栓子)导致的先兆性偏头痛可能存在两种情况，其一，存在有据可查的缺血性脑卒中；其二，临床未见明确缺血性脑卒中。理论上讲无论上述哪种情况，其根本原因在于VS的存在与否，但有关偏头痛与VS两者之间关系的研究报道极少，关于偏头痛患者VS的存在率与对照组之间是否存在差异报道较少。本研究结果显示，先兆性偏头痛组VS的发生率与对照组相比差异无统计学意义，意味者VS与先兆性偏头痛无关系，即VS一般不导致脑部微栓子引发CSD。另外，从具体数据上看，两组间VS的发生率虽无统计学意义，但先兆性偏头痛组的VS发生率为21.5%，有低于对照组VS发生率(28.8%)的趋势。考虑这种差别可能是两组间的年龄不同所致。由于先兆性偏头痛患者多见于年轻人，而本研究的对照组选用的对象是因各种其他原因来进行TEE检查的临床患者，这些患者的年龄多偏大，导致本研究两组间的年龄存在偏差。Magarey[7]研究显示VS发生率随着年龄的加大而增加，VS多发生于增厚的瓣叶，即VS是一个慢性发展的过程，代表了瓣叶退化的过程。总之，对照组年龄偏大，VS发生率有增高趋势，虽然两组间的VS发生率的差异未见统计学意义，但对照组的VS发生率存在偏高趋势反而不存在先兆性偏头痛，更支持VS与先兆性偏头痛无关、属于良性变异的结论。

目前关于先兆性偏头痛发生机制的研究的热点之一是PFO与先兆性偏头痛的关系。为此，本研究进一步分析了两组患者之间PFO的发生率有无差异，结果显示先兆偏头痛组PFO的发生率明显高于对照组。虽然，这不能直接论证先兆性偏头痛与VS无关，但在本研究显示两组间VS发生率无差异的情况下，表明先兆性偏头痛的发生可能存在其他病理机制，PFO很可能是先兆性偏头痛发生原因之一。这与既往许多研究认为的先兆性偏头痛患者PFO发生率高于正常人群的报道[21- 22]相一致。

关于微栓子与先兆性偏头痛的关系，还包括左心黏液瘤以及二尖瓣脱垂。左心黏液瘤发生先兆性偏头痛的机制可能与黏液瘤表面产生的微栓子随血流到达脑部触发CSD有关。二尖瓣脱垂发生先兆性偏头痛的机制可能是黏液样变性的二尖瓣叶表面发生的一些内皮的损伤而引起的血小板的黏附、聚集，从而可形成小的血栓，小的血栓或微栓子脱落即可到达脑部触发CSD[23- 28]。但本研究患者并未发现心脏黏液瘤以及二尖瓣脱垂存在。

另外，有研究显示主动脉瓣与二尖瓣的VS发生率差异有统计学意义，TEE观察到的二尖瓣VS发生率范围较广，从6.3%到76%均有报道[8- 9]，主动脉瓣VS发生率为27%～50%[11，28]，多数文献报道二尖瓣VS发生率高于主动脉瓣VS发生率[8，11，20，28- 29]。本研究对照组二尖瓣VS发生率为13.3%，主动脉瓣VS发生率为25.3%，主动脉瓣VS发生率显著高于二尖瓣VS发生率，不支持多数文献报道但支持Loire等[30]的解剖检出结果。究其原因，可能是TEE检查时对VS的诊断标准略有不同，以往一些文献仅观察到主动脉瓣VS存在于左室流出道一侧，而二尖瓣VS仅存在于左心房一侧[11]，这可能与TEE的观察角度和微细“赘生物”声学成像分辨率的方向差异有关。近年文献[15]以及本研究显示VS可以存在于瓣膜的任何位置，即可以存在于瓣膜的任何一侧。笔者认为对VS的观察需要仔细、多角度、以及逐帧回放，较长的VS比较容易观察，但是相对微细的VS不仔细观察则很有可能会被忽略。

综上，本研究显示VS与先兆性偏头痛无明确关系，笔者考虑VS属于一种良性“赘生物”，或者属于一种可能与年龄有潜在关系的正常变异，临床意义不大。本研究观察样本量有限，有待更大样本、多中心的研究进一步证实。

参考文献

[1]Lipton RB，Liberman JN，Kolodner KB，et al. Migraine headache disability and health-related quality-of-life：a population-based case-control study from England[J].Cephalalgia，2003，23(6)：441- 450.

[2]Launer LJ，Terwindt GM，Ferrari MD.The prevalence and characteristics of migraine in a population-based cohort-The GEM Study[J].Neurology，1999，53(3)：537- 542.

[3]Schwedt TJ.The migraine association with cardiac anomalies，cardiovascular disease，and stroke[J].Neurol Clin，2009，27(2)：513.

[4]Garnier P，Michel D，Antoine JC，et al. Myxoma of the left atria with neurological manifestations-a study，of 8 cases[J]. Rev Neurol(Paris)，1994，150(11)：776- 784.

[5]Spence JD，Wong DG，Melendez LJ，et al. Increased prevalence of mitral-valve prolapse in patients with migraine[J].Can Med Assoc J，1984，131(12)：1457- 1460.

[6]Lambl VA.Papillare excrescenzen an der semilunar klappe der aorta[J].Wien Med Wochenschr，1856，6：244- 247.

[7]Magarey FR.On the mode of formation of Lambl’s excrescences and their relation to chronic thickening of the mitral valve[J].J Pathol Bacteriol，1949，61(2)：203- 208.

[8]Freedberg RS，Goodkin GM，Perez JL，et al. Valve strands are strongly associated with systemic embolization-a transesophageal echocardiographic study[J].J Am Coll Cardiol，1995，26(7)：1709- 1712.

[9]Tice FD，Slivka AP，Walz ET，et al. Mitral valve strands in patients with focal cerebral ischemia[J].Stroke，1996，27(7)：1183- 1186.

[10]Armstrong WF.Valve excrescences：harmless and common or strokes-in-waiting[J].J Am Coil Cardiol，1997，30(5)：1315- 1316.

[11]Roldan CA，Shively BK，Crawford MH.Valve excrescences：prevalence，evolution and risk for cardioembolism[J].J Am Coll Cardiol，1997，30(5)：1308- 1314.

[12]Pezzini A，Del ZoRo E，Giossi A，et al. The Migraine-ischemic stroke relation in young adults[J].Stroke Res Treat，2010，2011：304921.

[13]Liu RZ，Yu SY，Li Y.Migraine-like headache and ischemic strokes in two patients with Lambl’s excrescences[J].Chin Med J(Engl)，2012，125(18)：3346- 3348.

[14]Headache Classification Committee of the International Headache Society.Classification and diagnostic criteria for headache disorders，cranial neuralgias and facial pain[J].Cephalalgia，1988，8(suppl 7)：1- 96.

[15]Voros S，Nanda NC，Thakur AC，et al. Lambl’s excrescences(valvular strands)[J].Echocardiography，1999，16(4)：399- 414.

[16]Cohen A，Tzourio C，Amarenco P.Lambl’s excrescences and stroke[J]. Echocardiography,2000,17(1)：101- 103.

[17]Fox E，Brunson C，Campbell W，et al. Cardiac papillary fibroelastoma presents as an acute embolic stroke in a 35-year-old African American male[J].Am J Med Sci，2006，331(2)：91- 94.

[18]Grandmougin D，Fayad G，Moukassa D，et al. Cardiac valve papillary fibroelastomas：clinical，histological and immunohistochemical studies and a physiopathogenic hypothesis[J].J Heart Valve Dis，2000，9(6)：832- 841.

[19]Goadsby PJ.Pathophysiology of migraine[J].Neurol Clin，2009，27(2)：335- 360.

[20]Roberts JK，Omarali I，Di Tullio MR，et al. Valvular strands and cerebral ischemia.Effect of demographics and strand characteristics[J].Stroke，1997，28(11)：2185- 2188.

[21]Schwerzmann M，Nedeltchev K，Lagger F，et al. Prevalence and size of directly detected patent foramen ovale in migraine with aura[J].Neurology，2005，65(9)：1415- 1418.

[22]Jesurum JT，Fuller CJ，Velez CA，et al. Migraineurs with patent foramen ovale have larger right-to-left shunt despite similar atrial septal characteristics[J].J Headache Pain，2007，8(4)：209- 216.

[23]Garnier P，Michel D，Antoine JC，et al. Myxoma of the left atrium with neurologic manifestations：8 cases[J].Rev Neurol(Paris)，1994，150(11)：776- 784.

[24]Tur-Gómez C，Quílez-Martínez A，Pujadas-Navinés F，et al. Migrainous auras without cephalalgia in crescendo and optico-cerebral syndrome as clinical presentation of an atrial myxoma[J].Rev Neurol，2006，42(3)：187- 189.

[25]Caputi L，D’amico D，Carriero MR，et al. Cessation of migraine with aura following removal of left atrial myxoma[J].Eur J Neurol，2006，13(9)：e5-e6.

[26]Gamberini G，D’alessandro R，Labriola E，et al. Further evidence on the association of mitral valve prolapse and migraine[J].Headache，1984，24(1)：39- 40.

[27]Termine C，Trotti R，Ondei P，et al. Mitral valve prolapse and abnormalities of haemostatis in children and adolescents with migraine with aura and other idiopathic headaches：a pilot study[J].Acta Neurol Scand，2010，122(2)：91- 96.

[28]Nighoghossian N，Derex L，Perinetti M，et al. Course of valvular strands in patients with stroke：cooperative study with transesophageal echocardiography[J].Am Heart J，1998，136(6)：1065- 1069.

[29]Menzel T，Mohr-Kahaly S，Arnold KJ，et al. Detection of strands in native aortic valves by transesophageal echocardiography[J].Am J Cardiol，1997，79(11)：1549- 1552.

[30]Loire R，Tabib A，Saint-Pierre G.Lambl’s excrescences[J].Arch Mai Coeur Vaiss，1985，78(2)：202- 207.

Incidences of Aortic and Mitral Valve Strands in Patients with Migraine with Aura

ZHAI Ya-nan1，LI Yue1，WEI Li-qun1，ZHANG Mei-qing2，LU Hong-quan1，ZHANG Li1

1Department of Ultrasound，Chinese PLA General Hospital，Beijing 100853，China

2Department of Cardiology，First Affiliated Hospital of Chinese PLA General Hospital，Beijing 100048，China

Corresponding author：LI YueTel：010- 55499256，E-mail：liyue301@126.com

ABSTRACT：ObjectiveTo analyze the potential association between valvular strands and migraine with aura.MethodsDuring a 1-year period，transesophageal echocardiography was performed in 51 consecutive patients with migraine with aura and 75 control subjects who underwent transesophageal echocardiography for other purposes and had no history of migraine.The presence of aortic and mitral valve strands was evaluated.ResultsThe incidence of valvular strands was 21.5%(11/51)in migraine patients and 28.0%(21/75)in control subjects(χ2=0.663，P=0.416).The incidence of patent foramen ovale was significantly higher in patients with migraine with aura than in control subjects(50.9%vs.29.3%)(χ2=6.302，P=0.012).The incidence of aortic valve strands was significantly higher than that of mitral valve strands in migraine patients(χ2=4.320，P=0.038).ConclusionValvular strands are not associated with migraine with aura and show little clinical significance.

Key words：valvular strands；echocardiography；migraine with aura

(收稿日期：2014- 06- 24)

中图分类号:R445.1；R747.2

文献标志码:A

文章编号：1000- 503X(2015)02- 0147- 05

通信作者：李越电话：010- 55499256，电子邮件：liyue301@126.com