频发短暂性脑缺血发作的患者临床药物观察研究①

田嘉莹，盛宝英，韩 凤，杨晓玉，魏春杰，毕 胜

(佳木斯大学附属第一医院神经内科，黑龙江 佳木斯 154003)

频发短暂性脑缺血发作的患者临床药物观察研究①

田嘉莹，盛宝英，韩 凤，杨晓玉，魏春杰，毕 胜

(佳木斯大学附属第一医院神经内科，黑龙江 佳木斯 154003)

目的：探讨针对应用双抗血小板(阿司匹林与氯吡格雷)治疗后仍频发的短暂性脑缺血发作(transientcerebralischemia，TIA)联合阿托伐他汀治疗后的临床疗效。方法：采用随机数字法分为两组，对照组75例，应用阿司匹林100mg/d与氯吡格雷75mg/d治疗；观察组75例，在对照组基础上联合阿托伐他汀20mg/d维持治疗。结果：观察组(75例)，完全控制未复发68例，总有效率为90.67%，无1例出血、横纹肌溶解等不良反应；对照组(75例)，完全控制未复发55例，总有效率为73.33%，有14例发展为脑梗死。观察组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。结论：双抗血小板联合阿托伐他汀控制频发TIA效果优于双抗血小板(阿司匹林与氯吡格雷)的治疗，降低TIA发作及进展成卒中的风险，治疗期未出现明显出血等不良反应，安全有效。

阿司匹林；氯吡格雷；阿托伐他汀；短暂性脑缺血发作

TIA为短暂性脑血液循环障碍，造成一过性、局灶性神经功能缺失具有突发性、完全缓解性、反复发作、预警性等特征[1]。发作后脑卒中发生率为4%～8%，频繁发作48h内发生缺血性脑卒中的几率可高达50%[2，3]，因此要尽早干预、尽早系统治疗。本研究应用双抗血小板聚集药物(阿司匹林与氯吡格雷)联合阿托伐他汀针对频发的TIA的治疗，观察效果及预后，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012-01～2015-001共150例频发的TIA患者作为研究对象，所有患者均按照全国第四届脑血管病会议制定的诊断标准[4],并通过头部CT/MRI排除脑梗死、脑出血等其他颅内病变。按随机数字表法分为两组，观察组75例，男34例，女41例；年龄48～70岁；合并高血压病、冠心病、高脂血症分别为48、20、7例；发作频率≤2次/d39例，>2次/d36例；持续时间≤1h45例，>1h30例。对照组75例，男42例，女33例，年龄45～79岁；合并高血压病、冠心病、高脂血症分别为44、15、16例；发作频率≤2次/d37例，>2次/d38例；持续时间≤1h46例，>1h29例。两组患者年龄、性别、发作频率、持续时间及基础疾病等一般资料均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

患者入院均给予清除自由基、活血化瘀同等剂量的基础用药，排除其他抗血小板、抗凝及溶栓药物，调控血糖、血脂、血压。对照组应用阿司匹林100mg/d，晚饭后服用；氯吡格雷75mg/d，睡前服用；观察组在对照组基础上联合阿托伐他汀20mg/d维持治疗。治疗前后对比两组患者的血脂变化、颈部血管斑块的性质及数量、临床症状控制率、脑梗死发生率。

1.3 效果评价

显效: 用药后3d内症状控制，无复发；有效: 用药后5d内症状控制，无复发；无效:7d症状未得到控制；恶化: 进展为脑梗死。总有效率%=(显效+有效)/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 用药后观察组总有效率明显高于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组近期疗效比较[n=75，(%)]

※与对照组比较：P<0.05。

2.2 观察组用药后低密度脂蛋白胆固醇(LDL)、胆固醇(CHOL)、甘油三酯(TG)较治疗前均显著改善(P<0.05)，且显著优于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组血脂水平比较

※与治疗前比较：P<0.05；#与对照组比较P<0.05。

2.3 治疗后观察组患者不稳定性低回声斑块数显著少于对照组(P<0.05)；观察组患者治疗后不稳定性低回声斑块数显著少于治疗前(P<0.05)。见表3。

表3 组患者颈部斑块超声检查结果比较(n=30，%)

※与治疗前比较，P<0.05；#与对照组比较，P<0.05。

2.4 观察组患者脑梗死发生率为4%(3/75)，对照组患者脑梗死发生率为 18.67%(14/75)，观察组患者脑梗死发生率显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

短暂性脑缺血发作是神经内科的常见病和多发病，如未经系统治疗，约1/3的患者直接进展为脑梗死，特别是发病一周内及频发的TIA危险性更高。现研究认为其主要机制是血管动脉粥样硬化、微血管栓塞及血流动力学异常造成的局部一过性脑部缺血[5]，导致神经功能障碍，持续一段时间(5～30min)，一般不超过(24h)后功能恢复正常[6,7]，在影像学中(MRI及CT)有或无脑组织缺血征象。现指南及教科书公认的主要治疗为抗血小板聚集，经典药物为阿司匹林，但在卒中二级预防中应用阿司匹林的患者仍然出现卒中现象，存在阿司匹林抵抗,说明阿司匹林治疗失败。因此临床具有针对性应用阿司匹林联合氯吡格雷进行双抗血小板控制卒中或TIA的复发及进展。并且通过临床应用研究有几种情况双抗血小板早期干预对控制TIA发作及卒中复发更有益；情况之一，特殊类型的TIA，如内囊预警综合征；情况之二，合并颈部和/或颅内大血管狭窄的患者；情况之三，ABCD2评分≥4分，均提示为TIA频发高危人群，需双抗血小板药物治疗，进一步降低TIA的发作次数及卒中复发率[8]。在临床治疗中人们注意到一部分患者在接受双抗血小板治疗过程中仍然频繁发生刻板症状的TIA及动脉血栓事件。鉴于目前针对频发TIA急性期阿托伐他汀相关的研究相对匮乏，现将急性缺血性卒中启动阿托伐他汀治疗的建议和做法外推到频发TIA急性期的治疗上是具有临床实用价值的。阿托伐他汀药物具有降低低密度脂蛋白(LDL)、抗炎、稳定动脉粥样硬化斑块、改善血管内皮细胞等功能[9]。一项随访研究[10]表明，颈动脉粥样硬化性斑块与TIA/卒中风险密切相关，同时大血管动脉粥样硬化斑块的核心成分与胆固醇、甘油三脂及低密度脂蛋白水平相关联，并且在病理学[11]和影像学[12,13]的研究中已得到证实。阿托伐他汀是目前临床最有效的降脂药物，是3-羟-3甲基戊二酰辅酶D(HMG-CoA) 还原酶抑制剂，通过竞争性抑制胆固醇合成过程中的HMG-CoA还原酶，减少胆固醇合成及斑块内的脂质沉积，延缓甚至逆转斑块的形成[14,15]，提示启用阿托伐他汀治疗与缺血性卒中后近期及远期死亡率下降显著相关。本实验通过双抗血小板联合阿托伐他汀药物治疗频发TIA验证了治疗组可以显著降低动脉粥样硬化斑块的核心成分LDL、CHOL、TG，并且不稳定性低回声斑块数目显著减少，控制频发TIA的效果显著优于双抗血小板(阿司匹林与氯吡格雷)的治疗，进展为脑梗死发生率显著降低。控制了TIA频发风险，安全有效。提供了治疗频发TIA重要的药物参考依据。

[1]张苗,张薇薇.缺血性卒中二级预防循证医学证据[M].北京:人民卫生出版社,2007

[2]HillMD,YiannakouliasN,JeerakathilT.Thehighriskofstrokeimmediatelyaftertransientischemicattacks.Apopulationbasedstudy[J].Neurology,2008,62(11): 2015-2020

[3]王安娜,纪元元.短暂性脑缺血发作发展至脑梗死危险因素的分析[J].黑龙江医药科学,2014,27 (3):669-671

[4]全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):381-382

[5]JuanJB,DeepakLB,Jean-MarcH.Clinicalevidenceforanti-in-flammatoryeffectsofantiplatelettherapyinpatientswithathero-thromboticdisease[J].VascMed,2007,12(2):113-122

[6]彭长坤,王定春.三联法治疗短暂性脑缺血发作的疗效观察[J].黑龙江医药科学,2013,36(5):59

[7]张宇魏,广宽,刘永丹.奥扎格雷钠和巴曲酶联合治疗短暂性脑缺血发作的临床观察[J].黑龙江医药科学，2010,33(5):97

[8]许风雷,李翠萍,热依汗,等.阿司匹林联合氯毗格雷治疗短暂性脑缺血发作疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志,2010,13(l):32-33

[9]王顺先,赵红宁.阿托伐他汀钙对短暂性脑缺血发作患者颈动脉粥样硬化斑块和血脂的影响[J].中国全科医学,2008,11(12A):2175-2176

[10]MathiesenEB,JohnsenSH,WilsgaardT,etal.Carotidplaqueareaandintima-mediathicknessinpredictionoffirst-everischemicstroke:a10-yearfollow-upof6584menandwomen:theTromsStudy[J].Stroke,2011,42:972-978

[11]RaderDJ,DaughertyA.Translatingmoleculardiscoveriesintonewtherapiesforatherosclerosis[J].Nature,2008,451:904-913

[12]WassermanBA,SharrettAR,LaiS,etal.Riskfactorassociationswiththepresenceofalipidcoreincarotidplaqueofasymptomaticindividualsusinghigh-resolutionMRI:themulti-ethnicstudyofatherosclerosis(MESA)[J].Stroke,2008,39:329-335

[13]华智强,王滨,张剑平,等.短暂性脑缺血发作的临床、MRI和TCD表现分析[J].黑龙江医药科学,2005,28(6):64-65

[14]刘峰.阿托伐他汀治疗冠心病伴高脂血症疗效观察[J].中国实用医药,2010,5(35):119

[15]他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家组.他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议[J].中华内科杂志,2007,46(1):81-83

1. 黑龙江省卫生厅科研项目，编号：2013235；2. 佳木斯大学校级青年基金项目，编号：Sq2013-022；3. 佳木斯大学附属第一医院院级培育课题，编号：JY2014-003。

田嘉莹(1985～)女，黑龙江五大连池人，硕士，医师。

毕胜(1981～)女，黑龙江佳木斯人，博士，主治医师。E-mail:21570384@qq.com。

R743.31

B

1008-0104(2015)04-0014-02

2015-03-27)