MRI在胎盘侵犯术前诊断中的价值

陈婷，张晶，张玉东，王小宁，洪汛宁

胎盘侵犯（placenta invasion）是指胎盘绒毛侵犯子宫肌层，甚至穿透浆膜层。根据胎盘组织侵犯肌层的深度，分为胎盘粘连（placenta accreta，PA）、胎盘植入（placenta increta，PI）及胎盘穿透（placenta percreta，PP）[1]。胎盘植入甚至穿透肌层时，人工剥离胎盘时易发生产后大出血，造成较高的子宫切除率，严重危害产妇及胎儿生命[2]。因此术前正确诊断胎盘侵犯，并评估胎盘侵犯深度，选择合适的手术时间及手术方式，对降低围产期的死亡率至关重要。

MRI可以多平面成像，具有较大视野和较高软组织分辨率，可以显示胎盘的结构、信号以及与肌层的关系，尤其是后壁胎盘以及超声怀疑胎盘侵犯而不能确诊的病例，成为B超重要的补充检查手段[3]。

本文回顾性分析了46例产前怀疑胎盘侵犯患者的MRI图像、MRI序列和成像方位，探讨MRI在胎盘侵犯以及侵犯深度中的诊断价值，并分析MRI征象的诊断价值。

材料与方法

1.患者资料

笔者搜集了2011年10月-2014年9月产科怀疑胎盘侵犯而行胎盘MRI检查的46例孕妇资料，平均年龄为32.8岁（20～46岁）。所有患者均在我院随访并进行剖宫产手术，娩出46个胎儿，无胎儿或产妇死亡。

2.胎盘侵犯及侵犯深度的判断标准

若患者因产后大出血而行子宫切除，根据术后病理，胎盘组织植入肌层者诊断为胎盘植入，穿透至浆膜层诊断为胎盘穿透。若患者未行子宫切除术，则根据手术记录，胎盘与肌层粘连，不能自行娩出，需人工剥离胎盘者，诊断为胎盘粘连；若胎盘与肌层致密粘连，分离困难，剪除可疑植入组织病理证实胎盘绒毛侵犯子宫肌层诊断为胎盘植入；术中发现胎盘组织穿透至浆膜层，甚至与膀胱或周围脏器致密粘连，诊断为胎盘穿透[4，5]。如胎儿娩出后，胎盘顺利娩出，无胎盘分离困难者为对照组。

3.仪器设备

46例患者均采用1.5TMRI检查仪（GE，HDxt，GE，USA），八通道腹部相控阵线圈，所有患者均未注射对比剂，膀胱处于半充盈状态，采取仰卧位检查，不能耐受的患者可采取左侧卧位。扫描范围从横膈到会阴。采集序列包括：①轴面、矢状面和冠状面T2WI 2DFIESTA序 列。TR 3.5ms，TE 1.5ms，层 厚6mm，层间距0.5mm，视野36，矩阵256×256；②轴面、矢状面和冠状面屏气单次激发序列BH SSFSE T2WI：TR 1800ms，TE 80ms，视野42，层厚6mm，层间距2mm，矩阵256×324；③轴面、矢状面T1WI LAVA序列：TR 400ms，TE 8ms，视野40，层厚4mm，层间距1mm，矩阵356×220。扫描时间在30min之内。

4.MRI图像分析

提示胎盘侵犯的MRI征象包括：T2WI上胎盘内结节状低信号带；胎盘与子宫肌层之间条状低信号带局部显示不清；胎盘内信号不均匀；子宫下段局部膨隆。提示胎盘穿透至膀胱的MRI征象是膀胱顶后壁幕状吊起或膀胱壁形态不规则，信号不均匀；胎盘与盆腔其他脏器间境界不清提示胎盘穿透至邻近脏器[6]。

所有MRI图像均由两位从事妇产科MRI影像诊断＞5年的影像科医师独立阅片，对所有患者MRI图像是否出现上述征象进行评估，判断有无胎盘侵犯；若怀疑胎盘侵犯需进一步区分侵犯的深度（粘连、植入或穿透）。意见相同时采取一致的结果；意见不同时邀请第3位从事影像诊断＞10年的医师进行评判，采取2：1的结果作为最终的标准。影像科医师对患者手术及病理结果并不知情。

两位医师在观察MRI图像时，需同时记录显示胎盘植入最佳的序列（FIESTA／SSFSE）以及最佳的扫描方位（冠状面／矢状面／轴面），并记录图像质量（优良／一般／较差）和诊断的信心（60%／80%／100%）。MRI图像清晰，无伪影，对比度佳，分辨力高，信噪比高，标准的矢状面、冠状面及轴面，判断为图像质量优良；图像伪影重，对比度、信噪比、分辨率差，成像方位不标准的图像则判为质量较差。

5.统计分析

以手术记录和病理作为金标准，计算MRI诊断胎盘侵犯的敏感性、特异性；根据胎盘侵犯的深度，分别计算MRI诊断胎盘粘连、植入和穿透的敏感性。使用卡方检验或Fisher精确检验计算MRI征象在胎盘侵犯和无胎盘侵犯组中是否具有差异性。使用kappa检验比较两位阅片者的一致性，采用Landis和Koch分类标准，依据κ值将两者的一致性由弱到强分为5级：0.00～0.20，微弱；0.21～0.40，弱；0.41～0.60，中度；0.61～0.80，高度；0.81～1.00，极强。统计软件采用SPSS19.0（Chicago，USA），以P＜0.05作为差异具有统计学意义的标准。

结 果

1.患者的手术-病理结果

46例术前怀疑胎盘侵犯的产妇，4例因产后大出血切除子宫，病理证实3例为胎盘穿透（1例胎盘穿透至左侧子宫角，2例穿透至膀胱），1例胎盘侵犯宫颈。42例成功保留子宫。

根据手术记录和术后病理，证实胎盘粘连者14例，胎盘植入肌层者17例，胎盘穿透者3例，无胎盘植入者12例。

2.术前MRI图像质量、胎盘侵犯及MRI征象分析

两位阅片者一致认为61%的MRI图像质量优良，满足诊断要求；11%的MRI图像一般，基本满足诊断要求，9%的图像较差，可能影响诊断的准确性。两人一致认为SSFSE序列是最优的MRI检查序列（66%），其次是FIESTA（24%）序列；一致认为最有价值的MRI成像方位是矢状面（72%），其次是冠状面（11%），最后是轴面图像（5%）。两位阅片者诊断信心是80%和100%的病例数分别为80%和67%。

两位医师诊断有无胎盘侵犯、侵犯深度、图像质量、诊断信心，最优检查序列以及成像方位一致性检验的κ值详见表1。

表1 κ值的比较

对图像质量、诊断信心以及术前诊断均达到了中度-高度的一致性（κ值为0.478～0.739）。术前MRI正确诊断了34例胎盘侵犯患者中的27例，将12例无胎盘侵犯患者中的4例误诊为胎盘侵犯。MRI诊断胎盘侵犯的敏感度和特异度分别为79.4%和66.7%（表2）。

MRI正确诊断17例胎盘植入肌层中的12例（图1），3例胎盘穿透中的1例（图2），14例胎盘粘连中的4例（图3，表3）。诊断胎盘粘连、植入和穿透的敏感度分别为28.4%，70.6%和33.3%（表4）。

图1 孕妇，29岁。术前MRI诊断为胎盘植入，术后证实胎盘植入肌层，未穿透浆膜层。a）T2WI（SSFSE）序列矢状面示子宫下段前壁胎盘与肌层间境界不清（箭）；b）子宫后下壁向外膨隆（箭），胎盘内信号不均匀。

图2 孕妇，34岁。术前MRI诊断胎盘穿透，术后病理证实穿透至膀胱。a）T2WI（SSFSE）序列矢状面示胎盘内信号不均匀，胎盘与膀胱顶壁境界不清晰（箭）；b）T2WI横断面示胎盘与膀胱间脂肪信号影消失，膀胱壁受侵犯（箭）。

图3 孕妇，35岁。T2WI（SSFSE）序列矢状面图像示完全性前置胎盘，胎盘与子宫肌层间低信号带消失（箭），术前诊断为胎盘植入，术中证实，胎盘与肌层粘连，剪除部分粘连组织送病理，符合胎盘粘连。

图4 孕妇，35岁。T2WI矢状面示胎盘局限性向下膨隆，与膀胱间境界不清，膀胱壁毛糙欠光整，术前MRI诊断为胎盘穿透至膀胱可能，术后证实胎盘植入肌层（箭）。

图5 孕妇，35岁。T2WI（SSFSE）矢状面示完全性前置胎盘，胎盘内见结节状、斑片状低信号带（箭），且胎盘与肌层间条状低信号带显示不清，术前考虑胎盘植入，术后亦证实为胎盘植入。

图6 孕妇，20岁。T2WI（SSFSE）序列矢状面示子宫下段膨隆，胎盘与肌层间条状低信号带消失，胎盘内信号不均匀，子宫下段膨隆，术后证实为胎盘植入。

表2 胎盘侵犯的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值 （%）

表3 胎盘粘连、植入和穿透与手术／病理金标准之间的对照分析

表4 胎盘粘连、植入和穿透的各值比较 （%）

提示胎盘侵犯的MRI征象中，胎盘与肌层间低信号带缺失在胎盘侵犯与无胎盘侵犯者间差异具有统计学意义（P＝0.027，图3）。胎盘与肌层间条状低信号带缺失的阳性预测值为83.95%，敏感度为76.5%。子宫下段膨隆的阳性预测值可达100%，但是敏感度仅为23.5%（图4）。同时出现胎盘与肌层间低信号带缺失和T2WI上结节状低信号带征象时，胎盘植入的阳性预测值达到92.3%，但是敏感度仅为35.3%（图5）。同时出现胎盘与肌层间低信号带消失和子宫下段膨隆时的阳性预测值为100%，但是敏感度仅为23.5%（图6，表5）。

讨 论

胎盘侵犯是引起产后大出血的重要原因[1，2]。术前正确诊断胎盘侵犯并判断侵犯深度，采取预防性髂内动脉／子宫动脉栓塞辅助剖宫产可明显减少产后大出血，降低子宫切除率[7]。随着MRI快速扫描技术的发展，MRI在产前胎盘侵犯的风险评估中发挥重要作用[8，9]。文献报道MRI诊断胎盘植入的敏感度为38%～100%，特异度为55%～100%[10-15]。本文显示MRI诊断胎盘植入的敏感度和特异度分别为79.4%和66.7%，与文献报导相符。MRI诊断胎盘植入meta分析文章也对胎盘侵犯的敏感度、特异度等指标进行了综述[16，17]。D＇Antonio[16]报道了胎盘植入的敏感度和特异度分别是94.4%和84%。Meng等[17]报道了MRI诊断胎盘植入的敏感度和特异度是82%和88%。本文MRI诊断胎盘侵犯的敏感度和特异度低于上述meta分析的数据，可能是部分文献报道有前置胎盘和剖宫产手术史的患者才做MRI检查，导致敏感度和特异度偏高。

我们进一步分析了术前MRI在判断胎盘侵犯深度方面的价值。根据胎盘绒毛与肌层的关系，又将胎盘侵犯分为胎盘粘连、胎盘植入和胎盘穿透[1，6]。MRI正确诊断了14例胎盘粘连当中的4例和17例胎盘植入中的12例，3例胎盘穿透的1例，MRI诊断胎盘粘连、植入和穿透的敏感度分别为28.4%、70.6%和33.3%。胎盘粘连的敏感度仅为28.4%，说明目前MRI很难区分胎盘粘连和植入／穿透。胎盘植入肌层后，出现子宫下段膨隆和胎盘信号不均匀等征象，MRI上易于发现并诊断，敏感度提高到70.6%。本文胎盘穿透仅3例，术前误诊了2例（1例误诊为无胎盘植入，1例误诊为胎盘植入），究其误诊原因，1例患者因左侧子宫角处有子宫肌瘤剜除病史，局部肌层薄弱而导致胎盘穿透至浆膜层，由于孕晚期子宫体积明显增多，冠状面、矢状面和轴面图像均显示欠清而误诊为无胎盘植入。另外1例由于经验不足误诊为胎盘植入。由于胎盘穿透的病例数过少（仅3例），有待于进一步扩大样本量，提高结果的可信度。

本文还研究了MRI征象在胎盘植入和无胎盘植入患者中的差异性。Lax等[18]提出了T2WI胎盘内结节状低信号带，子宫下段膨隆和胎盘内信号不均匀是胎盘植入特异性MRI征象。D＇Antonio等[14]的meta分析的文章中总结了5个MRI征象对提示胎盘植入具有较高的敏感度和特异度，其中子宫下段膨隆的特异度是90.2%。Riteau的研究中指出子宫下段膨隆在胎盘植入患者中出现率高于无胎盘植入组（P＝0.04），子宫下段膨隆的阳性预测值是85%，子宫下段膨隆联合T2WI胎盘内结节状低信号带的阳性预测值达90%[19]。本文则发现胎盘与肌层间的条状低信号带缺失具有统计学差异（P＝0.027），而子宫下段膨隆无统计学差异（P＝0.086）。子宫下段膨隆的阳性预测值达100%，但是敏感度仅为26.5%。胎盘与肌层间低信号带缺失的阳性预测值和敏感度为83.9%和76.5%。当同时出现两个征象时，诊断胎盘侵犯阳性预测值达85%～100%，但是敏感度仅为23.5%～50%（表4）。本结果和文献报道MRI征象阳性预测值相一致，但是敏感度低于文献报道的结果[19，20]，说明判断上述MRI征象（如胎盘内信号不均匀，子宫下段膨隆或胎盘与肌层间低信号缺失等），仅是一个定性指标，缺乏一个量化的标准，具有较大的主观性，和阅片者的经验相关[21]。

表5 提示胎盘植入的MRI征象的敏感性以及预测值

两位医师一致认为T2WI的SSFSE序列在显示胎盘侵犯以及侵犯深度时优于FIESTA序列，这与Aloma等报道的结果一致。单次激发的SSFSE序列是逐层采集图像的，可以降低采集过程中母体移动带来的运动伪影，提高了胎盘与子宫肌层之间的解剖层次，便于判断胎盘侵犯的深度[22]。矢状面图像由于较好显示胎盘覆盖于宫颈内口的范围（中央型／边缘型前置胎盘）；胎盘与子宫下段以及子宫前后壁肌层的关系，被认为是最佳的成像方式，其次冠状面，最后是轴面图像。

有研究认为MRI增强检查时，胎盘强化程度明显高于肌层，有利于判断胎盘侵犯肌层的深度，可以提高诊断的敏感度和特异度[5]。鉴于钆剂（GD-DTPA）可以通过胎盘进入胎儿体内，经尿液排入羊水后经肠道再吸收，可能对胎儿造成不良影响特别是肾脏损伤，因此产前使用对比剂仍存在很大争议[23]。本文所有胎儿MRI均未采用增强检查。随着功能MRI的发展，不需要注射对比剂的DWI成像为胎盘侵犯的诊断开拓了新的方向。Morita等[24，25]认为当b＝1000时，胎盘表现为高信号，子宫肌层表现为低信号；b＝0的图像则可以区分子宫肌层与周围脂肪的分界，二者融合的DWI图像有助于判断胎盘侵犯的深度。但是报道DWI病例数有限，其临床应用价值有待进一步研究。

本研究存在以下不足：①样本量少，尤其是胎盘穿透仅有3例，可能影响结果的判断。②本文未做B超与MRI的对照研究，在日后前瞻性研究中可以补充相关数据。③子宫切除的病例毕竟是少数，大部分患者均保留子宫，胎盘植入诊断标准依据手术记录，可能导致误差。④本文未做胎盘的DWI成像，这将是后续研究的重点。

因此，产前MRI判断有无胎盘侵犯具有较高的敏感度和特异度，但是进一步判断侵犯深度（粘连、植入或穿透）时，敏感度较低，MRI区分胎盘粘连或是植入仍是难点。文献报导的5个胎盘侵犯的MRI征象，均具有较好的阳性预测值，但敏感度低。单次激发SSFSE序列和矢状位成像是观察胎盘侵犯的最佳的序列和成像方位。为了提高术前MRI诊断的准确性，需结合患者的高危因素（如年龄＞35岁；剖宫产或疤痕妊娠病史）；B超检查的结果；必要时辅以DWI成像进行综合判断。

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