6例急性地高辛中毒患者的急救护理

刘淑芝 孟宪香 耿爱香

（天津市宝坻区人民医院，天津 301800）

地高辛是一种常用洋地黄类药物，临床常用治疗心律失常和充血性心力衰竭，治疗浓度与中毒浓度间存在重叠现象，极易引起中毒[1]。短时间内大量服用此药会出现一系列严重的毒性反应，甚至危及生命。2010年1月至2015年1月我院急诊科共收治6例口服地高辛自杀中毒的患者，行洗胃、体外无创起搏、血液灌流和有创临时心脏起搏治疗，效果良好，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

本组6例患者，均为女性，年龄20～65岁，口服量50～200片，服毒后就诊时间30 min～4 h，患者入院时神志清楚，5例频繁呕吐，2例视物模糊，黄视；1例窦性心动过缓，伴窦性停搏，心率25～35次/分，1例Ⅱ度房室传导阻滞，心率30～40次/分；1例Ⅲ度房室传导阻滞，心率40～50次/分；2例窦性心动过缓，心率48～59次/分；1例窦性心率，频发室性早搏，心率 70次/分。6例患者均给予0.45%氯化钠洗胃和血液灌流，1例窦性停搏患者给予体外无创临时心脏起搏，4 h后心电示波起搏心律，自主心律消失，经右股静脉植入临时心脏起搏器。2例房室传导阻滞患者，经右股静脉置入临时心脏起搏器。本组6例患者均给予阿托品，抑制迷走神经，提升心率；苯妥英钠，与强心苷竞争Na-K-ATP酶，而有解毒效应；补充钾盐、利尿及导泻治疗，6例患者治疗5～8 d后治愈出院。

2 护理

2.1 病情观察

2.1.1 观察生命体征变化 患者入院后即送入抢救室，予心电、血压、血氧饱和度监护，氧气吸入，建立静脉通路，遵医嘱用药，重点观察心电示波心率、心律和血压变化。由于心功能不全加重时患者心电图表现也会出现类似地高辛中毒的反应，因此准确鉴别是否地高辛中毒尤为关键[2]。心功能不全的心电图表现无特异性，需紧密结合基础心脏病，如冠心病缺血加重伴ST-T变化、房颤心室率增快，而地高辛中毒有明确的服用地高辛病史，服用洋地黄过程中心律突然转变，特征性心律失常有室性早搏，呈二联律、三联律、多源性早搏，特别是在房颤基础上引起的房室传导阻滞。本组1例患者窦性心动过缓，伴窦性停搏，心率25～35次/分，伴意识丧失、全身抽搐、面色紫绀、频繁呕吐，行体外无创临时心脏起搏，心室夺获起搏成功，起搏频率70次/分，起搏电流60 mA，4 h后患者自主心律消失，患者胸壁疼痛不能耐受且无创性起搏电极片一片只能用8 h，所以给予有创临时心脏起搏。2例患者频繁呕吐，主诉胸闷、憋气、视物不清，其中1例心电图示Ⅱ度房室传导阻滞，心率30～40次/分；另1例心电图示Ⅲ度房室传导阻滞，心率40～50次/分；2例患者行有创临时心脏起搏，起搏心率60次/分，心电示波显示4 h后自主心律消失。3例患者3 d后出现窦性心律与起搏心律交替出现，4 d后恢复窦性心律。1例患者心电示波频繁室性早搏，伴呕吐，主诉心悸，经利多卡因治疗后转为窦性心律。2例窦性心动过缓患者，给予阿托品治疗后心率上升至60～70次/分。

2.1.2 观察地高辛中毒的病情变化 地高辛中毒典型临床表现：神经系统症状如头晕、头痛、倦怠、视力模糊、黄视、绿视等；胃肠道症状：食欲减退、恶心、呕吐；心脏毒性反应引起各种心律失常，常见心率减慢。治疗过程中观察地高辛中毒反应，了解病情变化，治疗效果和病情转归，本组治疗过程中5例患者频繁呕吐，由于地高辛作用于延髓后极区的催吐化学感受器，反射引起呕吐。遵医嘱给予胃复安肌肉注射，及时清理呕吐物，保持气道通畅，清水漱口和口腔护理，保持口腔清洁，刺激食欲，患者2 d后呕吐停止。2例患者出现黄视、视物模糊，给予患者加床档，防止坠床，物品放在伸手可及处，保证患者安全。

2.1.3 监测电解质、酸碱平衡和肝肾功能变化 患者电解质紊乱、酸碱失衡和肝肾功能减退，使心肌对地高辛的敏感性增加，排泄迟缓，而加重中毒。食欲减退、频繁呕吐、使用利尿剂排钾过多、摄入不足等引起低血钾，严重低血钾可影响地高辛的排泄,且低血钾可增加地高辛与心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶的结合，导致地高辛产生过度作用。本组1例患者血钾2.8 mmol/L，双下肢肌力2级，双上肢肌力3级，伴腹胀，肠鸣音2次/分，心电图：心率110次/分，偶发室早，U波出现、T波低平、ST段改变，给予静脉补钾配合口服补钾，口服氯化钾溶液，氯化钾口味苦涩，对胃黏膜刺激性大，加入果汁稀释后服用。静脉补钾浓度不超过 40 mmol/L(相当于氯化钾 3 g/L)，补钾过程中给予心电监护，密切监测患者的生命体征及心电图的变化。任何途径的补钾都需动态观察动脉血气分析及电解质水平[3]，以便及时调整补钾的量，避免高钾血症的发生。补钾过程中记录尿量，每2 h评估患者肌力及肠鸣音变化，给予顺时针方向腹部按摩，温水袋腹部热敷，促进肠蠕动，减轻腹胀，患者1 d后血钾3.6 mmol/L，双下肢肌力4级，双上肢肌力5级，2 d后心电示波窦性心率、律齐，心率80次/分，血钾4.6 mmol/L，肌力恢复正常，腹胀减轻，肠鸣音10次/分左右，无高血钾发生。

2.2 迅速排除毒物

2.2.1 洗胃护理

2.2.1.1 洗胃前护理 本组6例患者均为口服地高辛自杀，情绪激动不配合治疗，首先稳定患者情绪，了解自杀原因，耐心做好劝解、安慰鼓励患者，重新激起患者对生活的渴望，并向患者介绍洗胃的必要性，可能出现的不适。本组6例患者均洗胃顺利无并发症发生。

2.2.1.2 洗胃时护理 本组6例均使用一次性硅胶胃管，洗胃液0.45%氯化钠，水温35～37℃，置管深度55～65 cm，全自动洗胃机，每次出入量300 mL，洗胃过程中观察患者生命体征、心率、腹部体征，SaO2变化及洗出胃液的性质、颜色、出入量平衡情况，及时清除呕吐物，保持呼吸道通畅。由于服毒后胃的保护性痉挛，毒物易存于胃黏膜皱襞内，不易排出，采用同一种体位洗胃，插入胃管头端相对固定，容易形成死腔[4]。本组6例均采用变换体位，先左侧卧位，洗至胃液清澈后变为右侧卧位和平卧位，本组5例患者洗胃顺利，1例患者喉部刺激敏感者，插管前用1%丁卡因咽喉部喷雾后置入胃管洗胃。

2.2.2 血液灌流护理 血液灌流过程中保持管道连接紧密、通畅，避免打折、受压、扭曲脱落，维持血流量150～180 mL/min，观察生命体征变化，本组1例患者出现面色苍白，皮肤湿冷，血压80/45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）休克征象，给予多巴胺治疗，根据血压变化调整多巴胺速度，血压维持在100～120/60～70 mmHg之间。血液灌流结束后，血压恢复正常，停用多巴胺。观察灌流器管路内血液颜色及静脉压力变化，及早发现体外循环凝血危险，治疗中为患者保暖。本组无凝血现象发生。由于灌流器的吸附作用引起血小板减少，加之使用肝素抗凝，易发生出血倾向，观察皮肤、黏膜、牙龈、穿刺点有无出血，观察意识和瞳孔变化，防止脑出血发生。本组1例出现牙龈及穿刺点出血，停用肝素后出血停止，另1例出现呕血约300 mL，呕血时头偏向一侧，及时清除血液，保持呼吸道通畅，防止窒息，给予鱼精蛋白静脉注射后30 min出血停止。

2.3 恢复正常心律

2.3.1 体外无创临时心脏起搏护理 本组1例患者采用体外无创临时起搏器及无创性起搏电极片起搏，将电极片正极（圆形）贴于心尖部，负极(方形)贴于右锁骨中线第2、3肋间，起搏频率70次/分，起搏电流60 mA，心室夺获，起搏成功。患者仰卧位，向患者讲解治疗目的，取得患者配合。应用75%酒精擦拭起搏电极部位皮肤，以清除表面油脂和污垢，减少阻抗。加压固定电极，使之与皮肤粘贴紧密，降低起搏阈值。起搏时会出现胸部不适和胸壁肌肉震颤疼痛，每小时检查电极片粘贴处皮肤情况，保持局部皮肤清洁干燥，本组1例患者主诉胸部疼痛，给予曲马多100 mg肌肉注射后疼痛减轻。

2.3.2 有创临时心脏起搏护理 采用电极导线经右侧股静脉送至右心室，电极接触到心内膜，起搏器置于体外。

2.3.2.1 术前护理 向患者及家属介绍手术的必要性和安全性，耐心细致向患者解释消除焦虑、恐惧情绪；备皮范围会阴部及双侧腹股沟；训练患者平卧位床上排便。

2.3.2.2 术后护理 患者绝对卧床休息，术侧肢体避免屈曲和活动过度，勿用力咳嗽，防止电极移位、脱落或刺破右心室，观察下肢皮肤温度、颜色及足背动脉搏动情况，按摩术侧肢体防止下肢深静脉血栓（DVT）发生。观察局部有无渗血、红肿，每天更换敷料，保持局部清洁干燥，监护起搏信号及其后的QRS波群是否为有效起搏，观察心电示波，起搏心律，自主心律。本组1例患者3天恢复窦性心律，心率82次/分，2例4天恢复窦性心率，心率78次/分。

2.4 心理护理 患者悲观厌世，情绪低落，而且病情复杂及洗胃、起搏、血液灌流等特殊治疗，造成患者紧张、恐惧，这些负面情绪影响病情。所以医护人员抢救过程保持沉着冷静的态度，迅速敏捷的动作，娴熟的抢救技术，高度的责任感和同情心，赢得患者信任，主动向患者介绍抢救设备，使用目的和注意事项，用通俗易懂的语言与患者沟通，了解他们的感受，体会他们的心情、进行心理疏导，消除恐惧、焦虑心理。本组患者经心理护理，均配合治疗，治愈出院。

3 小结

本组患者口服地高辛中毒剂量大，病情变化快且危重，医护人员全力配合分秒必争抢救患者，采取洗胃、血液灌流及静脉输液、利尿、导泄排出毒物，利用临时心脏起搏维持心脏的循环功能，严密的病情观察，积极的抢救配合和精心护理，挽救了患者的生命。

〔1〕 刘军刚,李丽君.临床药师独立查房参与地高辛中毒患者的治疗[J].中国医院用药评价与分析,2013,13(2):184-186.

〔2〕 武建军，李凡，曹秀堂，等.急性药物中毒235例临床特征分析[J].疑难病杂志,2013,12(12):941-943.

〔3〕 毛群华.56例低钾血症的临床观察与护理 [J].护理实践与研究，2012,9（20）：83-84.

〔4〕 朱玲彦.口服中毒洗胃研究进展[J].现代中西医结和杂志，2012，（3）:339-340.