治疗糖尿病肾病的辩证临床经验研究

刘欣阳

哈尔滨市中医医院，黑龙江哈尔滨 150076

治疗糖尿病肾病的辩证临床经验研究

刘欣阳

哈尔滨市中医医院，黑龙江哈尔滨 150076

该研究根据中医辨证治疗糖尿病的方法,结合糖尿病肾病过程中不同阶段的症状表现,提出了病证结合,分期制宜治疗糖尿病肾病的方法,并结合临床应用和现代药理学研究,进一步证实了中医治疗糖尿病肾病的依据。

糖尿病肾病；辩证；临床

最常见的糖尿病的一种慢性微血管并发症就是糖尿病肾病,其也是糖尿病致死致残的主因。老年2型糖尿病患者中约65%以上，患有肾病。笔者结合多年来从事中西医结合防治糖尿病的科研与临床工作,总结治疗糖尿病肾病的辩证经验，现报道如下。

1 中西医结合早期干预

中医辩证思想表示，由气阴两虚到阴阳两虚、有上焦实热到下焦虚寒，是糖尿病肾病形成的特点，早期的糖尿病肾病是划归为中医“消渴病”之内的,其基本病机是气阴两虚兼挟血瘀。糖尿病肾病发病早期并没有明显临床表现，物理诊断肾脏彩超主要以肾脏体积增大为主，但并没有特异性，随诊病情的进展逐渐发展为3期尿白蛋白排泄率增高。为使病情控制良好，关键在于早期有合理的调治。所以，治疗肾病强调中西医结合早期干预，重点在于对糖尿病和降低尿微量白蛋白的控制，治疗原则以活血化瘀、益气养阴作为首要条件。益气养阴为滋阴养肾、补益脾气，升清固肾，以治其本；活血化瘀以治其标，标本兼顾，从而改善微循环,降低血液黏度，进而控制糖尿病发生肾脏损害的病理过程。

2 宏观辨证与微观辨证相结合

中医诊治糖尿病肾病，应该更加重视宏观辩证与微观辩证相结合。具体而言，就是不仅要熟知宏观症候演变规律，而且还要对微观肾脏自身病理指标的变化进行观察。该研究将糖尿病肾病分为几种常见的临床症候，具体如下。

心脾气阴两虚证：心悸健忘,失眠多梦,食纳不佳等。病理改变表现为肾小球基底膜增厚和肾小球系膜区扩张,肾体积增大。

脾肾气阴两虚证：腰膝酸软,面色黄蜡,耳鸣耳聋，舌苔薄白,脉象虚细。其血压上升为病理改变表现，有明显的系膜基质增加和肾小球基底膜增厚。

肺胃气阴两虚证:短气汗溢,疲倦无力,食欲不佳,小便频数等,肾小球滤过率、肌酐清除率升高,B超提示肾脏体积比正常人增大约15%左右。

上述的客观指标不但为早期干预和早期诊断糖尿病肾病提供了可靠依据，还提供了糖尿病肾病的中医辨证的客观依据,使中医辨证治疗的准确性进一步提高了。

3 结合病证，分期制宜

中医治疗糖尿病肾病，在结合现代诊治指标的基础上，应按照病灶不同表现时期，实行动态掌控。具体分为3期，早期：水肿和高血压症状不明显，不过检查出异常的尿微量白蛋白。腰膝酸软、四肢乏力是患者外在的表现，这是属于典型的“消渴”范畴；中期：出现水肿、高血压症状，属“水肿、膏淋”，出现贫血、低蛋白血症者合并“虚劳”，并发高血压者为“眩晕”，胸腹水者合并“痰饮”等；晚期：肾功能衰竭，出现恶心、呕吐，无尿或少尿，属“水肿、关格”等范畴。

4 糖尿病肾病病案实录

郝某，女，67岁。初诊日期:2014年3月22日。

主诉：口干渴反复发作2年，加重5个月。

现病史:患者5月前出现双下肢浮肿，查空腹血糖9.4 mmol/ L，餐后血糖：12.8 mmol/L尿蛋白:++，诊断为2型糖尿病，糖尿病合并肾病。予以诺和锐30，早18单位，晚16单位，餐前皮下注射。餐后血糖10.2 mmol/L。伴随症状：双下肢麻木，视物模糊，心悸，睡眠差，二便调。舌苔薄白、舌质暗淡，脉象弦。

既往史:外院诊断糖尿病性视网膜病变2期。

体格检查:血压:150/90 mmHgo

辅助检查:今测血糖11.8 mmo1/L，尿蛋白:+++，尿糖:+

中医诊断:消渴痰淤阻络，脾肾两虚

西医诊断:2型糖尿病高血压病糖尿病性视网膜病变糖尿病性肾病。

疗法:活血利水，健脾益肾。

处方：生地22g，熟地18g，山萸肉17g，泽泻13g，党参20g，五味子10g，麦冬16g，丹皮16g，杜仲13g，黄芪35g，炒白术8g，车前子20g(包煎)，大腹皮15g——水煎服14剂，每日1剂分2次服。

复诊(2014年5月25日):现患者双腿略肿涨，头晕心悸状无，问询，肢体麻木无，饮食尚可。

二便正常。舌苔薄白，脉弦。

体格检查:血压:140/90 mmHg。

辅助检查:血糖(空腹)5.2 mmol/L，血糖(餐后2 h)6.5 mmol/L。

中医诊断:消渴阴阳两虚，痰浊内阻

西医诊断:

2型糖尿病、糖尿病性肾病、糖尿病性视网膜病变。

治法:平补阴阳，化痰利水。

处方:

生地15g，熟地15g，山萸肉12g，茯苓18g，陈皮8g，泽泻10g，桑白皮18g，菟丝子15g，车前子20g(包煎)，以及30g生黄芪，20g丹参，10g炒白术，10g半夏，6剂水煎服，每日1剂，分2次温服。

该例患者有较短的糖尿病病史，却出现了临床蛋白尿、水肿症状，有严重的视网膜、肾病病变。对此，糖尿病并发症的发生与消渴的病程并非一定成正比关系的。应及早发现、及早诊断、及早治疗该病。下肢水肿的同时，该患者还出现双下肢体麻木，结合舌苔薄白，舌质暗淡，脉象弦可以判断，病人不仅脾肾不足，还有痰瘀阻络的现象。所以，处方健脾益气用白术、生黄芪，补气生津用党参，滋阴用麦冬，敛精固涩用五味子，补肾用生地、杜仲、山萸肉、桑寄生、熟地，活血化气利水用泽泻、丹参、丹皮、大腹皮、车前子，陈皮、半夏共行燥湿化痰之功效，标本兼顾。

5 结语

糖尿病肾病从中医角度讲是本虚标实证。人体水液正常运行，有赖于脏腑的气化，诸如肺气的通调，脾气的转输，肾气的蒸腾。而本病的发生是由于多种原因造成的人体气化功能失调，或脏气亏虚，使三焦决渎失职，膀胱气化不利，导致水谷精微不能正常运化，发为本病。而肾脏亏虚是糖尿病肾病发生发展的关键，瘀血阻碍为其标，故本病的治疗重在补益肾气，同时兼于活血化瘀治疗。肾气充足，经络通畅，水自然而去。故补肾祛瘀是本病治疗的关键。

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[2]张秋凤.化湿解毒法治疗代谢综合征五十例[J].黑龙江中医药，2011,50(16).

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R259

A

1672-4062（2015）01（b）－0073-01

2014-10-19）

刘欣阳(1982-),女,黑龙江哈尔滨人,研究生,主治医师,研究方向:长期从事中医内科临床研究。