对1例耐药铜绿假单胞菌肺部感染患者治疗的用药分析

彭桂清，张华锋

(九江学院附属医院药学部，九江 332000)



对1例耐药铜绿假单胞菌肺部感染患者治疗的用药分析

彭桂清，张华锋*

(九江学院附属医院药学部，九江 332000)

目的：探讨临床药师在耐药铜绿假单胞菌治疗过程中的药学实践。方法：通过临床药师参与1例耐药铜绿假单胞菌肺部感染患者的治疗过程，针对患者的病理生理情况、肺部感染细菌特点和抗菌药物选用等方面，与医生一同制订抗菌方案。结果：患者肺部感染逐渐得到控制并治愈。结论：临床药师参与耐药铜绿假单胞菌肺部感染治疗过程，提升了临床药师的药学服务，促进了抗感染药物的临床合理使用。

临床药师，药学服务，肺部感染，铜绿假单胞菌，细菌耐药

铜绿假单胞菌是临床上分离率较高的条件致病菌，其耐药率高、致病力强，是医院院内感染监测细菌的重点，多重耐药、泛耐药超级铜绿假单胞菌的出现，都给临床防治带来更大的挑战[1]。铜绿假单胞菌的耐药机制比较复杂，可通过产生各种β-内酰胺酶、青霉素结合蛋白的改变、外膜通透性降低和主动外排系统等对多数抗菌药物产生耐药。笔者作为临床药师参与了1例耐药铜绿假单胞菌肺部感染患者的抗感染治疗，协助医生制订耐药铜绿假单胞菌感染的治疗方案，最终控制了患者的感染，达到预期效果并好转出院。现对此患者的抗感染药物治疗情况分析如下。

1 病例介绍

患者，女，57岁，汉族，身高156 cm，体质量46 kg，主因“反复咳嗽、咳痰、气喘10余年，加重2 d”入院。患者多次入院，此次入院诊断为“慢性阻塞性肺病伴急性加重、支气管扩张并感染、慢性肺源性心脏病、心功能Ⅱ级、慢性呼吸衰竭、高血压病”。患者入院时咳较多黄脓痰，痰液黏稠，难以咳出，影像学显示患者双肺有支气管扩张病灶。患者平素服用硝苯地平缓释片控制血压，长期口服泼尼松龙片、吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂等药物。

2 患者治疗经过

患者入院后使用克林霉素联合左氧氟沙星抗感染治疗5 d后，因效果不明显改为头孢哌酮舒巴坦治疗，因患者肺部痰较多，同时予以机械辅助排痰，保持呼吸道通畅。细菌培养药敏提示为黏稠性铜绿假单胞菌感染，系多重耐药菌，对头孢哌酮舒巴坦中度敏感。治疗3 d后，患者咳嗽、咳痰较前稍微减轻，医师改用亚胺培南治疗。使用亚胺培南治疗5 d后，患者仍咳较多痰，痰中带少量鲜红色血。再次做痰培养结果为耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌，对头孢哌酮舒巴坦中度敏感。 临床药师建议改用头孢哌酮舒巴坦联合阿米卡星抗感染，同时口服罗红霉素胶囊，患者逐渐好转。

3 讨论

临床药师与医生、护士一起建立医疗团队，在患者的用药治疗方案中进行积极干预，从而取得了更安全和确实有效的治疗效果。

3.1 铜绿假单胞菌耐药情况 铜绿假单胞菌对外界环境抵抗力较强，在潮湿处能长期生存，其主要分布于自然界及健康人的呼吸道、肠道及皮肤等部位，对湿热、紫外线及化学消毒剂均有较强的抵抗力。当人体进行气管切开或插管、留置尿管以及肿瘤患者、应用激素等免疫功能缺陷患者，其正常防御机制被改变或受损时，铜绿假单胞菌即可从潜伏状态进展为感染，甚至重症感染导致死亡[2]。

所有抗菌药物在延长治疗期间可致铜绿假单胞菌发生耐药。多重耐药铜绿假单胞菌虽有多种耐药机制，其主要机制是微孔蛋白的突变，阻止了抗菌药物由外膜进入胞质，可使起始敏感的菌株在治疗后3～4 d内发展为耐药株，因此对铜绿假单胞菌感染患者要进行重复分离菌株进行药敏试验[3]。

3.2 对耐药铜绿假单胞菌的治疗分析 对于铜绿假单胞菌感染的治疗,临床应首选含酶抑制剂复合药物联合阿米卡星或米诺环素治疗, 同时应密切结合患者病情及感染菌的耐药表型、药敏试验结果和经验用药的药物疗效等综合情况合理应用抗菌药物[4]。对于严重感染的患者，临床药师建议使用碳青霉烯类联用氨基糖苷类进行治疗。

阿米卡星由于对细菌产生的氨基糖苷类修饰酶不敏感，其耐药率明显低于妥布霉素和庆大霉素，可用于感染者的联合用药。头孢哌酮的抗菌活性较强，舒巴坦可抑制β-内酰胺酶，同时可作用青霉素结合蛋白，可作为治疗的首选药物。有文献研究，头孢哌酮舒巴坦、阿米卡星和多黏菌素对铜绿假单胞菌均保持较好敏感性[5]。故头孢哌酮舒巴坦联合阿米卡星具有很好的抗铜绿假单胞菌的活性。头孢哌酮/舒巴坦对部分耐碳青霉烯类的铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等仍然有效[6]。

铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药的主要原因有4 种, 即产金属β-内酰胺酶、细胞外膜主动外排系统的表达、膜通透性障碍和生物膜的形成等。黏液型铜绿假单胞菌容易形成生物膜，大环内酯类抗生素通过抑制细菌蛋白多糖复合物的合成而影响生物膜形成, 并能促进其他抗菌药物的渗透[7]。

3.3 对耐药铜绿假单胞菌的预防建议 铜绿假单胞菌虽为条件致病菌，但其具有多重耐药的特性，又能天然抵抗多种抗生素，所以由铜绿假单胞菌引起的相关感染在治疗上不容轻视，临床药师应加强用药期间的耐药监测，以期指导临床更为合理地选择抗菌药物。尤其在重症监护病房，患者病情严重迁延，多并发有基础疾病，严格把握重症监护室患者广谱抗菌药物使用及各项有创操作适应证，并加强消毒隔离程序，防止交叉感染，对改善碳青霉烯类耐药情况至关重要[8]。临床应加强院内重要感染菌株的耐药性监测，避免铜绿假单胞菌在医院感染的传播和流行。

临床药师应利用自己的药学专业知识和药动学、药效学的原理，与临床医师密切合作参与耐药铜绿假单胞菌肺部感染治疗过程。本例中临床药师以高度的责任心认真观察、分析患者病情变化，对药物治疗效果及细菌耐药情况进行积极的监护，提升了临床药师的药学服务，促进了抗感染药物的临床合理使用。

1 吴伟清，李国明. 铜绿假单胞菌耐药机制的研究进展[J]. 医学综述，2012，18(22 )：3812-3813

2 张毅斐，武元赫，张毅，等.233例铜绿假单胞菌的老年患者耐药性分析[J]. 实用药物与临床，2014，17 (12 )：1611-1615

3 Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance Standardsfor Antimicrobial Susceptibility Testing.M100-S22[].CLSI,2012:62

4 徐修礼，陈潇，刘家云，等.铜绿假单胞菌的耐药机制与抗菌药物联合应用性研究[J]. 中华医院感染学杂志，2010，20 (9)：1201-1204

5 何建方，沈翠芬，张晓祥，等.2002-2010年医院临床分离铜绿假单胞菌的分布特征及耐药谱变迁[J]. 中华医院感染学杂志，2012,22(4)：834-838

6 Kaleem F, Usman J, Hassan A,etal. Frequency and susceptibility pattern of metal lobetalactamase producers in a hospital in Pakistan[J]. J Infect Dev Ctries, 2010, 4(12):810-813

7 汪长中，程惠娟. 药物协同抗生物膜研究进展[J]. 药学学报, 2012, 47 (3): 339-345

8 丁艳苓，陈亚红，姚婉贞，等. 多重耐药铜绿假单胞菌的耐药性分析[J]. 中国抗生素杂志，2012，37(1)：63-67

2015-04-13

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1006-5687(2015)05-0046-02

*通讯作者：张华锋，E-mail：zhangwwh@163.com。