一例体外膜肺氧合（ECMO）治疗暴发性心肌炎的治疗

周俏华，李绮慈，李杏崧，莫韶妹，吕春梅（佛山市第一人民医院　重症医学科，广东佛山528000）



一例体外膜肺氧合（ECMO）治疗暴发性心肌炎的治疗

周俏华，李绮慈，李杏崧，莫韶妹，吕春梅
（佛山市第一人民医院重症医学科，广东佛山528000）

〔摘要〕目的：探讨1例体外膜肺氧合（ECMO）治疗暴发性心肌炎的集束护理效果。方法：1例暴发性心肌炎患者入住ICU后给予ECMO （VA模式）治疗，并运用ECMO集束护理。结果：使用ECMO辅助治疗138h后，患者成功停机撤机，患者心肺功能逐步恢复。结论：早期应用ECMO治疗患者，运用集束护理，是救治暴发性心肌炎患者成功的关键。

〔关键词〕暴发性心肌炎；体外膜肺氧合

病毒性心肌炎是嗜心性病毒感染引起，以心肌非特异性问质性炎症为主要病变的心肌炎。急性暴发型病毒性心肌炎，是在病毒感染之后数日出现急性左侧心力衰竭，心源性休克或严重心律失常，病死率很高[1]，其临床突出表现为心力衰竭，心源性休克，严重心律失常或猝死。急性暴发型心肌炎起病急，进展快，一旦发生心脏骤停预后极差，适时采用体外膜肺氧合（ extracorporealmembrane oxygenation，ECMO）使患者渡过急性期[2-4]。我院ICU团队运用ECMO集束护理，成功配合救治1例暴发性心肌炎患者，现报道如下。

1　资料

1.1病例

患者女，24岁，因发热、咳嗽、咳痰7天，胸闷、气促、心悸1天入院。急诊查心肌酶明显升高，心电图示窦性心动过速、I、aVL、V1-4 ST段抬高，左前分支阻滞，考虑“急性心肌炎”收入院。查体：双侧颈静脉怒张，肝颈回流征阳性，心率：151次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻心包摩擦音，双下肢无水肿，周围血管征阴性。入院后立即予西地兰强心、呋塞米利尿、硝普钠，吗啡，胺碘酮，地塞米松等药物治疗。患者气促明显，反复咳粉红色泡沫痰，给予气管插管，接呼吸机辅助通气后转入ICU，诊断：（1）急性病毒性心肌炎，急性肺水肿，室性心动过速，心功能IV级，心源性休克；（2）感染性心内膜炎；（3）低钠低氯血症。神志嗜睡，可唤醒，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射迟钝，呼吸机BAPAP通气，FIO2100%，PEEP8cmH2O，SPO292%;血压进行性下降，心率快，CVP16cmH2O，去甲肾上腺素持续静脉维持，四肢末梢循环差，肢体冰冷，无尿，双下肢无水肿，冰冷，毛细血管再灌注时间5 s，超声示左心室壁运动普遍减弱，左心功能减退，EF25%，即行ECMO（VA模式），去甲肾上腺素1.5 μg/（kg·min），床边CRRT，ECMO（VA模式）治疗，第一天ECMO转速为3200 r/min，ACT维持180～200 s，运转4 d后，ECMO转速调整至2245 r/min，ACT维持160～180s，ECMO支持治疗第6天，循环好转，组织灌注良好，乳酸下降至正常，患者心音较前有力，有创、无创血压均好转，已停用正性肌力药物及使用扩张血管药物，胸片见肺水肿有吸收好转，考虑心功能有好转，减少ECMO流量至0.5～1.0L后仍可维持生命体征、LAC、PO2、SVO2稳定，手术撤除ECMO；D-II聚体升高，需加强抗凝，防治管道、膜肺血栓形成，ACT提高到180～220 s，血红蛋白保持10 g/ L以上，继续CRRT、抗病毒、激素、免疫球蛋白及护心等治疗。

1.2护理

1.2.1评估生命体征、心肺肾功能、ACT、电解质及酸碱平衡情况。

1.2.2ECMO支持的方式及途径，是V-A方式还是V-V方式；插管的部位、管道的类型；预充液的种类及用量等。

1.2.3ECMO操作前准备：（1）将ECMO管道系统无菌连接好，进行循环排气，排气完成后进行预充。（2）插管前5 min使用肝素1～2 mg/kg静脉推注，维持血液抗凝。当血管通路建立完成，设备运行状态检查无误，确保血路通畅后，即可连接到ECMO的辅助循环系统开始治疗。

1.3关键环节

1.3.1保证安全和有效的ECMO治疗：密切床边观察病情，保持氧合器各管道接头及电源、氧管连接紧密，防止氧管脱出及管道离断；注意观察有无渗血、凝固、气泡，氧管和管道有无异常震动。

1.3.2保持足够的氧合和心输出量：维持管道连续性及紧密性，定时观察病者的血压、脉搏、心电活动、尿量及外周组织灌流，及早发现异常。

1.3.3维持正常的胃肠道完整及提供足够营养：可经鼻胃管式或全静脉式（TPN）施行。注意评估病者对营养补给产生的反应，例如腹泻、高血糖等。

1.3.4预防感染：观察置管局部有无红肿、出血及脓性分泌物，发热、白细胞增高；加强肺部护理，防止痰液淤积和肺不张；尽早恢复经口进食，减少静脉点滴及药物注射。

1.3.5早期监察及预防可能出现的并发症：（1）出血与管路内凝血：应用肝素涂层生物相容性高的膜肺，减少肝素用量；维持合适的抗凝状态；密切观察有无出血倾向、定时监测ACT。（2）肾功能不全：注意维持循环稳定，防止肾灌注不足；尿少和无尿时积极进行CRRT或透析。（3）感染：严格无菌操作；置管位置及管道连接处应该用无菌敷料包裹，保持通畅；加强肺部护理，防止痰液淤积和肺不张；加强护理和营养支持以减少感染的发生。（4）血栓形成：应用肝素涂层技术的管路；调整肝素用量，适当增加流量；严重时更换ECMO系统。（5）ECMO系统意外：一旦发生氧合器或管道故障，应停止循环，首先应钳夹动静脉管路，开放管路桥；接着将呼吸机设置增加全支持，排除或更换故障部位，以防止气体、血液漏出。如管路中出现血气栓，应立即钳夹靠近患者一侧动脉管路，防止气栓进入患者体内。

1.3.6基础护理及心理支持：保持口腔及皮肤清洁；采取各种的干预措施，减轻患者的心理压力，适当使用镇静、镇痛药，做好患者及家属的沟通。

1.4撤机

1.4.1首先夹闭动静脉管道停机，保持动静脉桥连开放，以防再次辅助。拔管前需注入肝素1 mg/kg，先拔出静脉插管，再拔出动脉插管，伤口覆盖无菌敷料。

1.4.2停机拔管后，按压30 min，加压包扎24 h。

1.4.3观察伤口出血情况及肢端血循环情况

1.5记录

1.5.1每小时记录ECMO护理记录登记表。

1.5.2发现在使用过程中有异常及时记录及报告值班医生及组长。

2　结果

ECMO 辅助治疗138h后顺利撒离，完全恢复。

3　讨论

体外膜氧合是一种抢救垂危患者生命的新技术。将静脉血引出体外，在氧合器内排出二氧化碳，吸进氧气，再用驱动器送回体内，可回到静脉(VV 通路)，也可回到动脉(VA 通路)[5]。暴发性急性心肌炎患者病情变化快，进展迅速，多伴有心功能衰竭，心室传导紊乱和广泛心肌损伤。本个案表现在低心排的基础上，迅速出现血流动力学恶化，使用ECMO支持，138 h后，迅速纠正循环系统的恶化，同时充分的氧合，维持了人体脏器组织的灌注，心肌可获得充分休息，能量储备增加，使心肌所致的严重传导阻滞和节率紊乱自动恢复，是一种有效的救治途径[6-7]，同时，在临床中运用ECMO集束护理，成功协助完成暴发性急性心肌炎患者的救治。

［参考文献］

［1］ 刘长文，胡炜，胡伟航，等.体外膜肺氧合抢救一例急性暴发型心肌炎[J].中国呼吸与危重监护杂志，2009，9(5):541.

［2］ Yua HY，Yehb HL，Shoei-Shen Wanga，et al.Ultra long cardiopulmonary resuscitation with intact cerebral performance for an asystolic patient with acute myocarditis[J].Resuscitation 2007，73: 307-308.

［3］ Loren G,Loren G,Yamamoto, et al.Acute-onset dysrhythmia heralding fulminant myocarditis and refractory cardiac arrest treated with ED cardiopulmonary bypass and extracorporeal membrane oxygenation[J].American Journal of Emergency Medicine，2007，25: 348-352.

［4］ Hsu KH， Chi NH， ChiH， et al.Extracorporeal membranous oxygenation support for acute fulminant myocarditis: analysis of a single center’ s experience[J]. European Journal of Cardiothoracic Surgery，2011，40:682-688.

［5］ Ravi R，Thiagarajan MB， Thomas V， et al.Extracorporeal membrane oxygenation to support cardiopulmonary resuscitation in adults[J].Ann Thorac Surg，2009，87:778-785.

［6］ 刘功俭.体外膜肺氧合技术的临床应用进展[J].《国外医学》麻醉学与复苏分册，2005，26:308-311.

［7］ 龙村.ECMO手册.北京人民卫生出版社，2007.

收稿日期：2015-05-10

〔中图分类号〕R542.2+1

〔文献标识码〕B

〔文章编号〕1002-2376（2015）10-0117-02