青光眼微创手术进展

辛晨 汪军 刘广峰 孟忻

小梁切除术和青光眼引流阀植入术目前仍是治疗青光眼最常用、最有效的手术方式。虽然这两种手术方式降眼压效果明确，但由于术中及术后并发症多，且有些并发症对眼部损伤大，如恶性青光眼、脉络膜出血等，使视力预后极差。再者，由于其均为滤过泡依赖性手术，即使术后眼压控制，患者将长期受到滤过泡相关并发症的困扰，如眼部不适感等。因此促使青光眼专家们不断探索新的、降眼压效果良好、术中创伤小、术后并发症少的手术方式。近几年来，不断有关于新型青光眼微创手术(micro-invasive glaucoma surgery，MIGS)的报道，此领域成为青光眼治疗研究和发展的热点之一。本文针对国内外近5 a来青光眼微创手术的进展作一综述。

1 青光眼超微手术的特点和分类

青光眼超微手术均为内路微小切口，创伤小、降眼压效果良好、安全性高、术后恢复快(内路切口是指手术仅采用角膜切口，避免结膜切口)。术者能够直观地观察到房角各解剖结构，准确地选择房角操作部位以及房水引流物的植入部位，更有利于术者同时合并完成白内障手术等操作。同时青光眼超微手术采用微小切口，能够更好地维持术中前房形态，减少手术损伤，提高手术的安全性，患者术后恢复较快。一些病例对照研究显示，青光眼超微手术可以使眼压中等程度下降，但是其降眼压的有效性最终需要多中心随机对照研究加以证实。目前青光眼超微手术可以分为两类:(1)通过作用于传统外流通路(小梁网通路)增加房水外流达到降低眼压的目的，包括:小梁消融术、准分子激光小梁切开术(excimer laser trabeculotomy，ELT)、Trabecular micro-bypass stent、Fugo blade房角切开术;(2)通过作用于葡萄膜巩膜途径增加房水外流，达到降眼压的目的，包括CyPass(suprachoroidal)microstent、GMS Hydrus Schlemm canal scaffold。本文将就各种手术方式的研究现状逐一进行介绍。

2 作用于传统外流通路的手术方式

2.1 小梁消融术 小梁消融术是利用高频电凝头剥除部分小梁网及Schlemm管内壁以增强房水小梁网引流通路，达到降眼压的目的。高频电凝头包含一个绝缘脚板，可利用其19.5 G口径的尖端穿过小梁网到达Schlemm管。同时顶部的灌注头维持术中前房形态和散热，利用抽吸头吸出剥除的房角组织。术中常做颞侧1.7 mm角膜缘切口，注入黏弹剂维持前房，在手术房角镜下(Swan-Jacobs房角镜)确定鼻侧小梁网位置，将电凝头脚板插入小梁网至Schlemm管内壁，顺时针或逆时针去除90°～120°范围内的房角组织。小梁消融术切除的组织中包括大量小梁组织及Schlemm管内壁，在所切除的小梁组织以及周围组织中均未出现热损伤现象。透射电镜显示在小梁消融术切除部位，其周围的Schlemm管、集液管及细胞均保存完整［1］。

Minckler等［2］前瞻性的观察37只接受小梁消融术手术患眼的术后情况，结果显示，除1眼外，其余患眼视力均于术后3周内恢复至术前水平，术后6个月患者局部使用降眼压药物的数量较术前显著减少;所有患者在术中移除房角镜后均出现Schlemm管血液逆流，其中59%的患者术后1 d裂隙灯下可见前房积血，平均于术后6.4 d完全吸收;术后1 a患者眼压显著下降。Minckler等［3］前瞻性地观察101例接受小梁消融术的患眼，术后30个月平均眼压较术前显著下降，随访期间眼压下降幅度为40%，整体手术成功率为84%，全部患者在术中均出现Schlemm管血液逆流，所有患者均未出现影响视力的严重并发症。因此认为小梁消融术是一种安全有效的抗青光眼手术。

在此基础上，人们开始探讨在合并白内障的青光眼患者中施行小梁消融术联合白内障手术的手术效果。Francis等［4］连续随访304例接受联合小梁消融术及白内障手术的患眼21个月，术后1 a眼压显著下降，局部使用抗青光眼药物数量减少，术后6个月手术成功率为78%，术后1 a手术成功率为64%;3%的患眼需要接受二次抗青光眼手术治疗，所有患者均未出现严重并发症。Ahuja等［5］回顾性分析了88例单纯小梁消融术及158例小梁消融术联合白内障手术患者的术后降眼压效果，术后2 a平均眼压下降29%，局部使用抗青光眼药物数量下降38%;直到术后36个月，患者眼压显著下降，至术后42个月患者局部使用降眼压药物数量明显减少;单纯小梁消融术患者眼压显著下降并持续至术后36个月，局部抗青光眼药物减少持续至术后18个月，不同晶状体状态(原晶状体和人工晶状体)的患者术后1 a及2 a的手术成功率无显著差异;合并手术组患者眼压显著下降并持续至术后18个月，局部抗青光眼药物减少持续至术后42个月。以上研究说明，小梁消融术联合白内障手术对术后降眼压效果好，术后降眼压幅度受到白内障手术的影响较小。

Minckler等［6］回顾性分析了1127只接受小梁消融术的患眼，是目前为止报道过的最大样本量。术后2 a，所有患者眼压较基础眼压下降39%，77.6%的患者术中出现Schlemm管内血液逆流;局部使用抗青光眼药物种类由术前平均2.8种降至1.2种;5.8%的患者术后1 d较基础眼压增高＞10 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg);7.3%的患者再次接受抗青光眼手术。就单纯小梁消融术组，术后2 a眼压下降40%，局部使用抗青光眼药物种类由术前平均2.9种降至1.2种，10%的患者再次接受抗青光眼术，术后未发生持续性低眼压、脉络膜渗漏、脉络膜出血及眼内炎。小梁消融术联合白内障手术组，术后1 a眼压下降18%，局部使用抗青光眼药物种类由术前2.6种降至1.5种，在这些患者中4.4%既往接受过小梁切除术，38.0%既往接受过激光小梁成形术。同样证实，小梁消融术联合白内障手术是一种有效的降眼压手术方式，即使对于术前接受过其他治疗，如激光、小梁切除术的患者，仍然有效。

随后，人们开始研究小梁消融术在各种继发性开角型青光眼中的治疗效果。Ting等［7］比较单独小梁消融术及小梁消融术联合白内障手术对假剥脱综合征及原发性开角型青光眼患者的降眼压效果。单独小梁消融术组，术后1 a假剥脱综合征患者眼压下降幅度为(12.3±8.0)mmHg，显著高于原发性开角型青光眼患者的(7.5 ±7.4)mmHg，接受二次手术的几率为20.9%，显著低于原发性开角型青光眼患者的34.9%，累计手术成功率为79.2%，显著高于原发性开角型青光眼患者的62.9%。而在合并小梁消融术及超声乳化手术组，术前两组患者眼压水平接近，术后1 a假性剥脱综合征患者眼压下降幅度为(7.2±7.7)mmHg，显著高于原发性开角型青光眼患者的(4.1±4.6)mmHg，而两组患者接受二次手术的几率和累计手术成功率无显著差异。认为小梁消融术可以有效降低眼压，并且假性剥脱综合征患者术后降眼压效果更为理想。Klamann等［8］回顾性分析认为白内障手术联合小梁消融术也是治疗色素性青光眼的较好选择。Jordan等［9］分析认为小梁消融术无论对于原发性开角型青光眼还是假性剥脱综合征均有较好的治疗效果，低龄是小梁消融术失败的危险因素。

关于小梁消融术晚期并发症，Ahuja等［10］回顾性报道了在262名接受过小梁消融术的患者中，4.6%的患者在术后晚期出现有症状性的前房积血，其主要原因为患者在睡眠中压迫手术眼，在这些患者中除1例因难治性眼压升高须接受小梁切除术外，其余患者均在1～2周内自行吸收。Vold等［11］回顾性分析认为，既往接受激光小梁成形术不会影响小梁消融术的术后降眼压效果。同样，接受过小梁消融术的患者再次接受激光小梁成形术仍可获得较好的降眼压效果［12］。Jea等［13］分析认为小梁消融术失败后再次接受小梁切除术的患者与首次即接受小梁切除术的患者，其术后降眼压幅度、局部使用抗青光眼药物情况以及手术成功率无显著差异。说明小梁消融术不会对后续的小梁切除术效果造成影响。

综上所述，小梁消融术对于原发性开角型青光眼患者来讲是一种安全有效的手术方式，且对于同时接受白内障手术的患者来讲，其降眼压的程度不会受到影响，对于色素性青光眼和假性剥脱综合征患者来讲，小梁消融术也不啻为一种有效的治疗方式。对于既往接受过激光小梁成型术或首次接受小梁消融术失败的患者，小梁消融术仍可作为二次手术的备选方案。

2.2 ELT ELT利用准分子激光在小梁网和Schlemm管内壁打孔，以增强房水小梁网引流通路，达到降眼压的目的。这种准分子激光是由连接在氯化氙脉冲准分子激光器上的石英导光纤维发射的。导光纤维外包裹直径500 μm的不锈钢外套，其前端成65°角以便于激光作用于小梁网。通常手术在房角90°范围内发射8～10个激光点，激光点作用部位小梁网变白并有小泡形成。

Aron-Rosa等［14］利用准分子激光在兔眼上进行小梁切开术，临床及电子显微镜下均证实小梁网及Schlemm管内壁存在潜在通道，沟通前房与Schlemm管。术后5个月内连续观察未发现手术区周围组织出现炎症反应和热损伤。Wilmsmeyer等［15］回顾性分析接受ELT治疗的75例患者，术后1 a眼压较术前下降30%，局部使用抗青光眼药物数量明显减少。术后6个月手术成功率为46%，术后1 a 28%患者由于眼压控制不良需再次接受手术治疗。60例同时接受ELT及白内障超声乳化的患者，术后1 a眼压较术前下降47%，局部使用抗青光眼药物数量明显减少。术后6个月手术成功率为66%，术后1 a 6.7%的患者由于眼压控制不良需要再次接受手术治疗。Babighian等［16］回顾分析认为ELT术后2 a，患者眼压较术前下降约31.8%，90.5%的患者眼压较术前下降超过20%，但其中38.1%需局部加用抗青光眼药物。其前瞻性观察同样证实ELT术后2 a降眼压效果明显［17］。Töteberg-Harms等［18-19］报道联合ELT及白内障超声乳化，术后1 a患者眼压显著下降，局部使用降眼压药物的数量显著减少。以上数据说明ELT术后中期降眼压效果明显，ELT联合白内障手术是一种安全有效的手术方式。

2.3 Trabecular micro-bypass stent Trabecular micro-bypass stent是由肝素包裹的非磁性钛合金制成的。通过植入iStent，建立一条连接前房和Schlemm管的永久通路，达到降眼压的目的。到目前为止，iStent已经发展到第二代。第一代为单片设计的L形 iStent。长 1.00 mm，高 0.33 mm，中央管腔长0.25 mm，直径 120 μm，是当前最小的人体内植入物。可通过装置在预置的推注器中植入眼内。第二代iStent inject长360 μm，由头部、体部和底部三部分构成。圆锥形的头部最宽，约230 μm，在其侧方有4个用于引流房水的大小一致、分布均匀的圆孔。体部相对较窄，可固定于小梁网。底部较大，能够保证其位于葡萄膜小梁网外侧，以免脱落。iStent设计对称，可以植入于左右眼各个方向，通过预置推注器植入眼内。术中做颞侧透明角膜切口(1.4 mm)，前房注入黏弹剂，利用手术房角镜(Swan-Jacobs房角镜)确认鼻侧小梁网位置，iStent附着于推注器末端，在推注器的引导下穿过小梁网插入Schlemm管中。一些患者在植入iStent后可看到血液逆流，间接证实iStent位置正确。术中需要调整显微镜及患者头位以便术者观察到小梁网的确切位置。

2010年Parul等［20］将iStent植入尸眼前房和睫状沟内，超生生物显微镜(ultrasound biomicroscopy，UBM)可以定位前房及后房内异位的iStent，显示为高回声点，其后方出现彗星状的尾影。而前节光学相干扫描仪(anterior segment optical coherence tomography，AS-OCT)只能就前房中iStent的形态及位置精确成像，无法对异位至后房的iStent成像。Yolanda等［21］利用荧光光度计对比观察单纯白内障手术组及合并iStent植入术组患者术后的房水外流易度。术后1 a合并手术组房水外流易度增加275%，显著高于单纯手术组;合并手术组眼压下降幅度及局部使用抗青光眼药物种类显著异于单纯手术组。但本实验入选标准仅依靠眼压水平，我们无法判断患者的青光眼类型及病情程度。Fea等［22］进行前瞻性开放式多中心研究显示，15个月时合并超声乳化及iStent植入手术组患者眼压水平及局部使用降眼压药物数量明显低于单纯超声乳化组，而眼压下降幅度显著高于超声乳化组。两组患者间的手术并发症差异无统计学意义。Samuelson等［23］实验得到相似的结果，Kaplan-Meier生存分析后显示合并手术组仅25%的患者在随访期间局部使用药物，1 a时仅12%的患者局部使用药物;单纯手术组术后1 d 12%、7 d 37%、1 a 35%的患者局部使用降眼压药物，合并手术组局部用药明显迟于单纯手术组。在安全性方面，两组患者术后并发症无显著区别。4%的患者出现iStent堵塞，均发生于术后1个月内，经再次手术或自发消退。虹膜炎发生率:合并手术组1%，单纯手术组5%。合并手术组5例iStent相关并发症接受手术处理(阻塞或移位)。两组大部分患者术后视力均增高。Craven等［24］进一步观察，术后2 a在无局部用药的情况下合并手术组，术后眼压 ＜21 mmHg的患者比例为71%，显著高于单纯手术组的61%。相较基础眼压下降20%的患者所占比例合并手术组(61%)虽高于单纯手术组(54%)，但两者间差异无统计学意义。以上研究说明，联合超声乳化及iStent植入术是一种安全有效的手术方式，患者术后眼压得到理想控制。

那么iStent植入术是否可用于治疗继发性开角型青光眼呢?Buchacra等［25］对10例继发性青光眼患者(包括外伤性、激素性、假性剥脱综合征及色素性青光眼)实施iStent植入术。除1例在术后6个月时因眼压控制不良接受小梁切除术外，其余患者术后3个月、6个月、9个月眼压均显著降低，局部使用抗青光眼药物数量明显下降。术中iStent位置异常1例。术后24 h内轻度前房积血7例，术后眼压＞30 mmHg 4例，其中2例24 h内缓解，2例7 d内缓解。角膜水肿2例，均自行缓解。iStent管腔阻塞3例，均自行缓解。病例中无患者因虹膜炎造成管腔阻塞，未见其他并发症。Arriola-Villalobos等［26］对同时接受超声乳化及iStent植入术的轻、中度开角型青光眼患者(其中包括假性剥脱综合征和色素性青光眼)随访6 a，4例iStent移位，2例因虹膜粘连造成iStent部分阻塞，这6例患者均未给予任何处置，眼压处于可控制范围内。术后6 a，患者眼压下降约16.33%，局部用药数量显著下降，其中42%的患者局部不使用任何降眼压药物。所有患者术中未发生浅前房、低眼压和脉络膜渗漏。4眼术后1 d出现眼压增高(＞30 mmHg)，且于术后1周内恢复正常。说明iStent植入术对于某些继发性开角型青光眼患者来讲，也是一种有效的手术方式。

这个研究小组同时观察术中同时植入2个iStent的降眼压效果［27］，术后房角镜检查发现4例患者房角中仅发现1个iStent，6例患者植入iStent中的1个植入位置过深，1例患者由于虹膜前粘连而发生iStent部分阻塞，并利用氩离子激光治疗。术后1 a患者眼压经洗脱期后下降35.68%，相较用药情况下下降13.85%。术后1 a患者局部使用降眼压药物的数量显著减少，其中75%的患者局部不使用任何降眼压药物。以无局部用药下眼压＜21 mmHg作为手术成功标准，手术成功率为75%，绝对成功率(以无局部用药下眼压＜18 mmHg)50%，相对成功率(用1种药物眼压＜18 mmHg或以无局部用药下眼压＜21 mmHg)95%。所有患者均未出现视力下降、低眼压、脉络膜渗漏、术后浅前房等。3眼出现术后短暂性眼压升高，均于3 d内恢复;角膜内皮细胞数显著下降。Patel等［28］研究表明，包括11例接受过选择性激光小梁成形术在内的44例开角型青光眼患者(包括原发性青光眼、房角后退性青光眼及假性剥脱综合征)接受iStent及超声乳化手术后6个月患者眼压显著降低，局部使用青光眼药物数量显著减少。除1例患者术后1 d出现前房积血，1周复查时吸收外，术中及术后未出现其他并发症。Iordanous等［29］对比 6 a间小梁消融术，iStent及内窥镜睫状体光凝术与青光眼药物治疗的花费情况。手术花费仅合计手术耗材及器械费用，不包括手术前后的医师诊疗费用。相较单药、两种药物和三种药物，接受小梁消融术患者，每人累计可节省约279.23美元、1572.55 美元、2424.71 美元;接受 iStent的患者每人累计可节省约 20.77美元、1272.55美元、2124.71美元;接受 ECP的患者每人可累计节省779.23 美元、2072.55 美元、2924.71 美元。近期推出第二代iStent，Bahler等［30］观察7只培养的人眼中植入第二代 iStent后局部组织学改变，所有接受iStent植入的眼在iStent植入后6 h内房水外流阻力下降，流出易度增加，眼压下降;在植入第二个iStent后，房水流出易度进一步提高，眼压进一步下降。电镜下组织学显示，iStent底部紧贴后部小梁网，附着部位以及其附近区域小梁网受到压迫。iStent底部及体部周围小梁网断裂。iStent头部位于Schlemm管内，其头端房水引流孔平行于Schlemm管的内外壁。在电镜下观察，3个iStent头端接触到Schlemm管的外壁，另1个iStent头端穿透Schlemm管的外壁。由Schlemm管内壁iStent头部穿出部位取下Schlemm管细胞，可成功培养出新细胞。同样利用3D-超微CT可以再次确认iStent的植入位置，底部位于葡萄膜小梁网，体部牢固的位于小梁组织中，而多个iStent头部的房水引流孔开口于Schlemm管内。在iStent头部周围的Schlemm管的高度增加，同时距iStent头部两侧75 μm范围内的Schlemm管管径扩张。同时发现，在iStent附近的葡萄膜及角巩膜小梁网受到iStent的压迫，出现小梁板层断裂的现象。

以上研究均显示，iStent植入术可以有效降低患者的眼压，减少局部使用药物的数量，且iStent植入术操作安全，术中并发症少，术后罕见严重并发症。

2.4 Fugo blade房角切开术 利用Fugo blade进行房角切开术，去除部分小梁网组织，直接沟通前房与Schlemm管，增加小梁网通路的房水引流功能。Singh等［31］随访观察16只接受Fugo blade房角切开术的青光眼患眼6个月，其中80%的患者眼压得到良好的控制，且并未发生严重的并发症，认为Fugo blade房角切开术是一种安全、有效的手术方式。

3 加强葡萄膜巩膜途径增加房水外流的手术方式

3.1 CyPass(suprachoroidal)microstent CyPass是由聚酰胺制成的。Hoeh等［32］进行多中心研究观察CyPass植入联合白内障超声乳化的手术安全性及有效性，共观察184例开角型青光眼患者，第一组包含91例患者，这些患者局部用药或经既往手术治疗后眼压控制不良(≥21 mmHg);第二组包含93例患者，这些患者局部用药眼压控制(≥21 mmHg)，但想通过手术治疗减少对局部降眼压药物的依赖。第一组患者术后6个月时眼压较术前约下降36.9%，局部使用降眼压药物数量明显下降;第二组患者术后6个月眼压控制良好，局部用药数量较术前减少74.1%。所有患者均成功植入CyPass，最常见的并发症为术后早期低眼压和术后短暂性的眼压升高。所有患者均未发生低眼压性黄斑病变、超过1个月的角膜水肿、脉络膜上腔出血、视网膜脱离、虹膜萎缩及眼内炎等并发症。Saheb等［33］利用前节OCT随访观察35例接受CyPass植入术的患者术后CyPass的植入位置以及房水的引流情况，术后CyPass位于前房与脉络膜上腔间，在CyPass管腔内、周围及后方均可见低密度影，提示CyPass将房水引流至管腔外脉络膜上腔，且房水进一步向CyPass后方引流。并且前节OCT所显示的这种低密度影持续至术后12个月。目前CyPass植入术尚未得到广泛应用。

3.2 GMS 基于前房与脉络膜上腔间1～5 mmHg的压力差，GMS通过沟通前房与脉络膜上腔，促进房水由葡萄膜巩膜通道外流。GMS是由生物级24K金制成的无阀平板长方形引流装置，长约5.2 mm，宽3.2 mm，厚44 μm。GMS由两部分组成，在其位于脉络膜上腔的远端有2个用于固定的圆孔，而呈弧形的近端深入至前房。目前临床应用观察研究仅查及1项，即 Melamed等［34］对38例接受GMS的患者进行前瞻性观察，随访时间最长为1 a，至随访结束时79%的患者在合并用药的情况下眼压得到控制，13.2%的患者未用药情况下眼压得到较好控制。Oatts等［35］在兔眼内植入GMS发现术后8周内夜间眼压明显下降，而术后15周内日间眼压持续下降，GMS周围不仅发生纤维化而且出现血管化，术中联合使用抗纤维化药物(丝裂霉素)的兔眼GMS周围纤维化程度明显减轻。目前GMS植入术尚处于临床研究阶段。

3.3 Hydrus Schlemm canal scaffold Hydrus是一种镍钛合金的Schlemm管的支撑管，长约8 mm，全长由3个开窗引流房水。Ahmed等［36］报道28只轻、中度开角型青光眼患眼在接受白内障超声乳化联合Hydrus植入术后6个月，眼压由(17.9±4.1)mmHg降至(15.3 ±2.3)mmHg，局部用药数量由术前(2.4 ±1.0)种降至(0.1 ±0.4)种。术后并发症包括结膜下出血(1眼)、前房积血(1眼)和虹膜前粘连(2眼)。Camras等［37］报道9眼在植入 Hydrus后92%的患眼房水流出易度由(0.24±0.02)μL·min-1·mmHg-1增至(0.46 ± 0.07)μL·min-1·mmHg-1。Saheb等［38］利用电子显微镜观察植入眼内的Hydrus，发现Hydrus存在沟通至集液管的开口。关于Hydrus植入术目前的临床资料有限，尚处于研究阶段。

以上青光眼微创手术方式均仅适用于开角型青光眼患者，除小梁消融术及Trabecular micro-bypass stent是目前研究较为成熟的手术方式外，很多手术方式尚处于初期临床试验阶段，如Hydrus schlemm canal scaffold。就目前国内情况而言，目前仅查及1篇文献报道关于小梁消融术的在中国人群的手术效果，尚需更多的临床实践证实小梁消融术在国人的治疗效果。虽然由于技术的限制，目前国内就青光眼微创手术的实践十分有限，但随着中国开角型青光眼患者检出率不断增高，微创手术以其手术创伤小、安全性高、降眼压效果好等优点将成为青光眼手术发展的方向，是未来几十年青光眼研究的热点之一。

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