原发性冻结肩关节镜下关节囊松解术后康复训练

刘金权　黄崇侠　朱伟亮　黄熙谋　向孝兵　广东省广州市正骨医院　　康复科　　运动创伤科　50045

原发性冻结肩关节镜下关节囊松解术后康复训练

刘金权1黄崇侠1朱伟亮1黄熙谋1向孝兵2广东省广州市正骨医院1康复科2运动创伤科510045

摘要目的：介绍原发性冻结肩关节镜下关节囊松解术后康复训练的临床体会。方法：2009年10月-2012年10月,我院对26例原发性冻结肩在关节镜下行关节囊松解术。术后早期(麻醉清醒后)开始进行康复训练。26例患者术后1周、3个月、6个月随访，分析手术前后的肩关节活动范围、VAS疼痛评分及美国肩肘协会评分(ASES)。结果：26例患者术后各个时期肩关节活动范围比术前均有明显改善(P<0.05)，术后3个月和6个月比术后1周改善更明显(P<0.05)。术后1周VAS疼痛评分为(0.8±0.73)，较术前的(5.6±1.38)显著降低。术后3个月和6个月ASES评分(86.9±5.1)、(88.4±6.3)均比术前(44.8±9.5)明显改善(P<0.05)，但3个月与6个月评分相比较无显著性差异(P>0.05)。结论：原发性冻结肩关节镜下关节囊松解术后进行康复训练后可显著改善肩关节活动度，同时能有效的恢复肩关节的功能，故术后进行系统的康复训练是安全、有效而必要的。

关键词原发性冻结肩关节镜康复训练

原发性冻结肩是指肩关节囊及肩关节外前方结构挛缩所致疼痛和僵硬。主要表现为肩肱关节活动受限，活动受限表现为全方向受限，但以外旋受限为主；并伴有肩部疼痛，疼痛以夜间痛最为显著。原发性冻结肩发病率2%～5%，病程长，严重影响患者的工作生活。我院于2009年10月-2012年10月，对26例原发性冻结肩在关节镜下行关节囊松解术，针对术后康复中存在的问题，笔者对患者进行了正确的康复指导，康复效果理想。现介绍如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组26例，男9例，女17例；年龄48～64岁，平均年龄53.6岁。左肩8例，右肩18例。其中有3例双肩发病，仅对较重的一侧进行手术，另外一侧保守治疗。术前病程5～11个月，平均病程7.3个月。均为原发性冻结肩，无糖尿病病史。术前至少1个月的保守治疗，包括非甾体类消炎药、物理治疗、康复治疗、关节内封闭治疗等，效果不满意。术后1周、3个月、6个月随访，分析手术前后的肩关节活动范围、VAS疼痛评分及美国肩肘协会评分(ASES)。

1.2手术方法臂丛麻+静脉麻、侧卧位。麻醉成功后，先手法松解，使肩关节各个方向活动度接近正常，松解过程中可闻及软组织撕裂声。常规肩关节后入路观察，前下入路进刨刀清理关节腔内的出血及增生的红色滑膜组织，射频电刀止血、烧灼肱二头肌长头肌腱及肩袖间隙的红色滑膜组织，距离盂唇5～10mm松解盂肱上韧带、盂肱中韧带、盂肱下韧带前后束及腋囊部分，射频电刀止血。术后盂肱关节内注射得宝松及利多卡因各1支，不放置引流管，三角巾悬吊保护患肢。

1.3随访及疗效评定术后第1天即在康复医师指导及帮助下进行肩关节各个方向的活动功能锻炼。术后1周、3个月、6个月随访，分析手术前后的肩关节活动范围、VAS疼痛评分及美国肩肘协会评分(ASES)。

1.4术后护理

1.4.1生命体征的观察：根据病情术后6h行心电监护，低流量吸氧，密切观察患者生命体征的变化，严密观察患肢的活动、肿胀、神经感觉、皮肤温度、颜色、末梢循环的充盈度及桡动脉的搏动情况。

1.4.2伤口及体位护理：术后去枕平卧6h后可取半卧位，患肢胸前悬吊并制动，以减轻疼痛。保持伤口敷料干燥，渗血较多时及时更换敷料。术后24h内肩关节周围冰袋间歇性冷敷，以减轻肿胀，缓解疼痛，减少出血。

1.4.3肩关节肿胀的处理：手术造成肩关节周围组织水肿，术后肿胀逐渐消退，可配合使用脱水药物促进患肢消肿。注意观察肩部肿胀的面积、程度，应警惕因过度肿胀造成的皮肤缺血、坏死。如颈部肿胀应注意呼吸等情况。

1.5术后康复

1.5.1术后康复训练从麻醉消退后开始，手术当天可进行握拳、肘关节主动活动、肩关节被动外展、前屈等活动。

1.5.2术后第1天～1周：(1)被动训练：由康复师指导进行肩关节各个方向的活动，早期活动时患者可卧床进行，每次均在可忍受的疼痛范围内，牵拉肩关节到各个方向的最大限度，每个方向活动每组3～4次，每天2组。牵拉练习后立即给予冰袋外敷20min。(2)辅助训练：根据患者的身体情况，可下床进行肩关节的主动和被动的训练如：钟摆练习、环形钟摆、爬楼梯等。要求活动范围尽量达到最大角度，练习的范围以患者能耐受为度，训练时动作充分且有一定的力度，每天3～5组，每组10～20次。(3) 肌力训练：以肩部肌肉等长收缩为主，并在不痛范围内做抗重力训练，每天3～5组，每组10～20次。注意姿势矫正教育。

1.5.3术后2周～1个月：(1)肩关节主动活动：肩关节主动前屈、上举、后伸、耸肩、内旋、外旋、内收、外展等各方向训练，同时进行姿势矫正教育。开始肩关节主动练习不到位时，由健侧辅助患侧练到位。可以用毛巾操、体操棒、肩滑轮、肩梯等器械辅助训练，每天3～5组，每组20～30次。练习时根据患者的具体情况，遵循力量、安全和循序渐进的原则，练习强度以患者疼痛能耐受为宜。(2) 肌力训练：逐渐由抗重力训练向抗阻训练，并适当进行肌耐力训练，可以用弹力带或哑铃进行练习，每天3～5组，每组20～30次。

1.5.4术后1个月后：肩关节在各平面完全主动练习，并继续抗阻训练包括抗阻前屈、外展、后伸、内旋和外旋，如钟摆运动、爬墙运动、转绳运动、举杠运动、滑绳运动等；重点加强萎缩的三角肌和肩袖肌在肩胛骨平面的肌力训练，以增加三角肌和肩袖肌的张力；进行日常生活中如提水、举物、梳头、系带等肩关节灵活性和协调性训练、本体感觉训练和负重上举训练、投掷训练、技巧训练及姿势矫正。本阶段训练每天2～3次，每次30～60min。

1.6在康复训练中注意患者的心理指导心理康复是机能康复的枢纽，在康复指导中调动患者积极的心理因素，经常使用“鼓励”、“表扬”的语言，对每一细微的进步和成绩应及时给予肯定，以增强信心，从而使其在一种平静的心态下获得良好的康复效果。

2结果

26例患者术后各个时期肩关节活动范围比术前均有明显改善(P<0.01)，术后3个月和6个月比术后1周改善更明显(P<0.05)。术后1周VAS疼痛评分为(0.8±0.73)，较术前的(5.6±1.38)显著降低。术后3个月和6个月ASES评分(86.9±5.1)、(88.4±6.3)，均比术前(44.8±9.5)明显改善(P<0.01)，但术后3个月与6个月评分相比较无显著性差异(P>0.05)。

3讨论

冻结肩是临床最常见的引起肩关节疼痛和功能障碍的疾病之一，其临床特点一是病因不明，二是有自限性，主要表现是肩肱关节各方向上的主动运动和被动运动明显受限，并伴有渐进性加重的肩关节疼痛。其发病年龄范围40～60岁，多见于50岁左右。本病是一种多滑囊、多部位病变，病理变化包括冈上肌腱炎、肱二头肌长头腱炎及腱鞘炎、肩峰下滑囊炎、喙肱韧带及盂肱上韧带炎，并累及盂肱关节腔。冻结肩是一种自限性疾病，但约10%患者难以恢复[1]，目前关节镜下关节囊松解已作为治疗冻结肩的常用方法，也是最为确切和有效的方法[2]。

术后康复应遵循早期、足量的原则，每次牵拉锻炼均应达到患者能承受的最大角度，尤其是肩关节外旋活动的锻炼。冻结肩的康复不能只是局限于活动度的训练，由于长时间的活动度受限，关节周围相应的肌肉力量都会有不同程度的减弱，还有关节的本体感觉、协调性、运动模式都会改变，故对于肩关节关节镜下关节囊微创松解术后的患者要进行全面的康复训练，术后正确的康复是手术取得良好效果的保证。

参考文献

[1]Bunker TD.Frozen shoulder〔J〕.Curr Orthop,1998,12(3):193.

[2]Andersen NH,Sojbjerg JO,Hans V,etal.frozen shoulder:arthroscopy and manipulation under general anesthesia and early passive motion〔J〕.J Shoulder Elbow Surgery,1998,7(3)：218.

(编辑杨阳)

收稿日期2014-09-26

中图分类号：R49

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)08-1116-02