煨脓长肉法在糖尿病足后期治疗中的应用

阮晓枫,刘 敏

(广州中医药大学第一附属医院 内分泌科，广东 广州 510405)



煨脓长肉法在糖尿病足后期治疗中的应用

阮晓枫,刘 敏*

(广州中医药大学第一附属医院 内分泌科，广东 广州 510405)

煨脓长肉是中医对于腐肉已去、新肉难生创面的一种特色疗法，现逐渐被用于指导糖尿病足后期创面等慢性难愈性溃疡的治疗中。从煨脓长肉法维护调动机体再生力的实质及“内调脾胃外煨脓”的内、外治法等方面，论述煨脓长肉法指导糖尿病足后期治疗的意义与作用。

糖尿病足；煨脓长肉；创面；再生

糖尿病足是由缺血、神经病变及感染所致的足部疼痛、足部溃疡及足坏疽等病变，是糖尿病最常见的慢性并发症之一，也是糖尿病患者致残、致死的重要原因。据统计，15%的糖尿病患者会并发糖尿病足，其中10%～14.5%的患者会因此截肢，截肢后30天的死亡率为10%，其生存期终末数仅为22个月[1]，极大地危害着患者的身心健康，也给家庭和社会带来沉重的经济负担。因此，糖尿病足的防治成为当今医学的国际研究热点，而基于其创面的难愈性，糖尿病足的后期治疗更是备受关注，越来越多人也把目光投向了具有简、便、廉、验等特点的中医外科治疗。

中医把糖尿病足归于“消渴”“脱疽”“坏疽”“疮疡”等范畴。糖尿病足后期患者全身症状表现为神疲乏力、纳差消瘦、气色萎黄等，局部则见疮面腐肉已脱而新肉不生，肉芽灰白不实，脓液稀少色淡，经久难愈。中医认为这是“气血俱虚，不能潮运”的缘故，正如《外科正宗》所言:“腐肉虽脱，新肉生迟，如冻色者，肉冷肌寒，大温气血。”温补气血、煨脓长肉是中医外科学对糖尿病足后期等难消难敛慢性疮疡的治疗大法。

1 煨脓长肉——维护和调动机体再生力

“煨脓长肉”最早为申斗垣在《外科启玄·明疮疡宜贴膏药论》中所提出，其中首先指出煨脓长肉适用于“疮毒已平，脓水来少，开烂已定，或少有疼痒，肌肉未生”之时。与“有脓就必须使用抗生素控制感染”这种一概而论的观念不同，中医外科把脓看作是外邪与人体正气交争的结果，强调要“辨脓”。《外科大成·论脓》就指出疮面脓液的性质具有阶段性——“先出稠白脓，次流桃花脓，再次流淡红水，方为脓尽生肌之兆”。中医外科的“脓”，既包括创面早期以炎症渗出和液化的坏死组织为主的现代医学所指的“脓液”，也包括后期创面愈合过程中，包含大量从毛细血管渗出的中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞、生长因子、氨基酸、补体、抗体等渗出物。前者脓液大多能培养出致病菌，需及时引流排出；而后者渗出物既能稀释毒素，又利于白细胞吞噬致病菌，还能湿润营养创面促进肉芽与上皮组织的生长。煨脓长肉所煨之“脓”，正是腐去肌生阶段，创面这些“气血旺盛的正常代谢产物”[2]。其次，还说明煨脓长肉的“煨”，具体包括“遮护赤肉”和“内当补托里，使气血和畅，精神复旧”内服外治两方面。《说文解字》解“煨”为“盆中火也”，而脓是气血化生的津液，因此也可以进一步理解为“煨者，温也；脓者，气血也”[3]。因此煨脓长肉对于糖尿病足后期的治疗，具体而言包括内调脾胃、外煨脓两个方面。内服中药方剂，调理脾胃，温通气血，培补正气,启动内在再生源；局部外用生肌膏等膏药，营造一个“湿热熏蒸的生机动态”[4]，让创面有个合适的温度与湿度环境。内外合治，扶正祛邪，调动机体免疫功能，使创面脓液渗出增多，改善缺血和组织再生环境，使得肉芽红活，加快表皮细胞的移行速度，以促进创面生长愈合，并减少瘢痕。

2 内治——调理脾胃，温养气血

中医外科根据疮疡初起、成脓、溃后三个不同发展阶段，分别确立消、托、补三大內治总则。张锡纯曰：“消渴一证，皆起于中焦而及于上下”，脾虚本是糖尿病的发病基础之一，加之糖尿病足后期虽毒势已去，但久病更是耗气伤脾，气血生化乏源，当用补法，调理脾胃，温养气血。《外科大成·生肌论》言：“肌肉者，脾胃之主，收敛迅速，由气血之盛衰，惟补脾胃，此内治也”；《疡科纲要》亦道：“外疡既溃，脓毒既泄，其势已衰，用药之法，清其余毒，化其余肿而已，其尤要者，则扶持胃气，清养胃阴，使纳谷旺而正气自充，虽有大疡，生新甚速。”脾胃为后天之本，气血化生之源，在体合肉而主四肢，若脾失健运，胃失和纳，则生化乏源，气血不充，脓液稀少，无脓不长肉，创面溃后难愈。正如“脓色浓厚者，气血旺也；脓色清淡者，气血衰也”“毒之化必由脓，脓之来必由气血，气血之化，必由温也”等，煨脓长肉定要内调脾胃，启动再生潜力，使气血盛，肌肉充。临床可用异功散加减：党参、白术、淮山、炙甘草健脾益气、薏苡仁、茯苓淡渗利湿、砂仁、陈皮芳香醒脾、川芎、当归活血养血等，共奏理脾和胃、活血生肌之功。

3 外治——以生肌膏药煨脓生肌

“外煨脓”是中医外科的一种特色换药方式，是指在腐去肌生、肌平皮长之时，通过外敷生肌膏等中药膏(散)，局部温通气血，培补正气，增强抗病防御能力，使创面脓液变稠变多，并保持创面的湿润，从而起到润肤、收敛、生肌之用。临床用于糖尿病足创面煨脓长肉的有名老中医赵炳南、王玉章创立的回阳生肌膏(肉桂、炮姜、人参、黄芪、川芎、当归、白芥子、白蔹、凡士林)、《医宗金鉴》黄连膏的变方——煨脓生肌膏(黄连、当归、黄柏、生地、大黄、姜黄、白芷、麻油、黄蜡)及各中医院根据煨脓长肉的组方原则自制的生肌膏等。

糖尿病足患者除创面局部微血管形成及功能障碍外，还因机体免疫状态异常，使得创面淋巴细胞应答缺陷，中性粒细胞移行、吞噬、胞内杀菌和趋化功能障碍；加之持续的高血糖状态能诱发生长因子蛋白质的糖基化改变，使皮肤生长缓慢，创面修复后期呈现炎症修复过度障碍、组织脆弱和上皮化迟滞等病理表现[5]。上世纪60年代Winter、Hinman相继在动物及人体证实湿性环境有利于伤口愈合后，湿性愈合被广泛应用在糖尿病足等创面的治疗上。最近研究表明，运用生肌膏煨脓长肉，与湿性愈合理论指导下的新型辅料换药，在促进创面愈合上的疗效基本一致，并且推断两者的机理亦大致相同[6]。目前认为生肌膏类中药膏药治疗糖尿病足创面的机制可能有：①在皮温下会逐步液化，温暖湿润的环境可加快表皮细胞的移行速度，使得创面不易结痂，避免表皮细胞绕经痂皮下迁移而延长愈合时间，并能使渗出物排出通畅，可为创面提供清洁而稳定的再生环境；②促进创面新生毛细血管增殖，增加氧供，改善微循环和局部微循环瘀滞状态；③提高毛细血管的通透性，促进血浆中多种物质渗出(即表现为脓液变厚变稠，色泽鲜明)，稀释毒素；④增加红细胞、白细胞的数量，并诱导活化巨噬细胞和淋巴细胞，促进免疫细胞的移行与趋化，促进免疫细胞、抗体、溶菌酶渗出创面，调动机体防御功能，增强局部免疫功能；⑤促进成纤维细胞的增殖，增加创面胶原蛋白和氨基酸的含量，改善局部修复环境，促进肉芽的生长及上皮的形成，并减轻瘢痕增生。可以说，外煨脓治疗糖尿病足创面后期的本质便是给予创面床一定湿度的滋润和温度的孵化，局部营造一个“湿热交蒸”的氤氲动态，维护和调动机体的再生潜能，改善组织的再生环境。

4 结语

随着湿性愈合理论的推广，医学界逐渐认识到在肉芽生长及上皮化再生等阶段，让创面保持一定的湿度及温度是必需的，并提出了创面床准备TIME原则，把湿性伤口愈合确立为糖尿病足后期等慢性伤口处理的“金标准”，自此，各种新型敷料应运而生。但这些新兴技术虽疗效颇佳，却价格昂贵。与此同时越来越多的证据也表明：“内调脾胃外煨脓”的煨脓长肉法在糖尿病足后期治疗上和新型敷料有异曲同工之妙，也能使创面达到湿度平衡，促进创面愈合。遗憾的是，无论是动物还是临床实验，目前对于煨脓长肉法在糖尿病足创面上的研究大多仅局限在疗效观察上，关于其作用机理也只是根据疗效反推得出，并没有进行深入的探讨。而且煨脓长肉指导下的外用中药膏剂大多为院内制剂，缺乏统一的标准，使用时也多在常规清创换药的基础上中西医联合用药，在疗效评估上也存在一定的主观性。因此，煨脓长肉法在糖尿病足后期的疗效虽肯定，但仍待进一步的规范化研究，并明确其作用机制。

[1] 王正义.足踝外科学[M].北京:人民卫生出版社，2006:385.

[2] 阙华发,唐汉钧,陆德铭.外科煨脓长肉湿润法研究[J].中医函授通讯,1999,18(2):3.

[3] 徐杰男,阙华发.中医外科“提脓祛腐”“煨脓长肉”理论与应用[J].新中医,2012,44(12):168-171.

[4] 高步营.烧伤特色疗法——煨脓生肌[M].北京:人民军医出版社，2006:8-21.

[5] 付小兵.糖尿病足及其相关慢性难愈合创面的处理[M].北京:人民军医出版社，2013:37-42.

[6] 买建修,杨会举,刘国平.湿性愈合与煨脓生肌相关性探析[J].辽宁中医杂志,2012,39(9):1730-1731.

(责任编辑：魏 晓)

2015-07-01

2014年国家级大学生创新训练计划项目(201410572022)

阮晓枫(1992-)，女，广州中医药大学第一附属医院在读生，研究方向为中医内科学。

刘敏(1966-)，男，广州中医药大学第一附属医院主任医师，教授，博士生导师，研究方向为糖尿病及其并发症的治疗。E-mail：liumery@163.com

R255.4

A

1673-2197(2015)21-0057-02

10.11954/ytctyy.201521024