动态血压新的参数在老年高血压中的研究

王　吉(综述),骆雷鸣(审校)

(1.海军总医院干部保健科，北京 100048； 2.解放军总医院南楼临床部心血管二科,北京 100853)

动态血压新的参数在老年高血压中的研究

王吉1(综述),骆雷鸣2※(审校)

(1.海军总医院干部保健科，北京 100048； 2.解放军总医院南楼临床部心血管二科,北京 100853)

摘要：动态血压能实际反映24 h血压的总体水平、波动状况及昼夜变化规律,较诊室血压更接近真实,有利于高血压的诊断及治疗。动态血压主要新的参数血压变异性及血压晨峰与心、脑、血管等靶器官的损伤高度相关。高血压治疗中应考虑合理的降压治疗方案，正确选择药物及评价药物的疗效，避免J型曲线现象。新的参数成为老年人控制血压水平的重要目标。目前临床应用动态血压还只是间断性测量血压,其测量的完整性、精确性还需进一步研究。

关键词：动态血压；老年人；血压变异性；晨峰；靶器官损伤；降压治疗

高血压是心脑血管病最主要的危险因素之一，而老年人又是心血管病的最大受害者。2009年的美国高血压学会上明确地将高血压定义为心血管综合征，血压升高仅仅是高血压的一个重要的临床标志，在血压升高同时或之前，已经出现心脏、血管结构及功能的损害。动态血压24 h监测(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)临床上广泛应用于高血压的诊断、降压治疗效果的评价以及判断患者预后情况。新的血压参数在更全面的时间、空间范围内，为评价和干预高血压患者的血流动力学异常、血压自身调控异常、靶器官损害等提供了更为精确的指标和靶点[1]。现对动态血压主要新的参数血压变异性(blood pressure variability，BPV)及血压晨峰(morning blood pressure surge，MBPS)在老年高血压中的应用研究进展进行综述。

1动态血压的临床应用

在高血压诊断中应用ABPM能较真实地反映全天血压的总体水平、昼夜的波动状况及变化规律,较诊室血压更接近真实，去除了偶测血压的偶然性，且重复性好、准确性高,更有利于高血压的诊断及治疗。日常应用中对白大衣性高血压、隐匿性高血压、顽固性高血压、继发性高血压、妊娠高血压等几种情况更容易识别[2-3]。

2动态血压主要新的参数

既往动态血压监测侧重于平均血压值(主要包括24 h、昼夜的平均收缩压和平均舒张压)以及血压负荷(收缩压或舒张压高于正常值的次数占总测量次数的百分比)，近年来临床学家更多关注BPV和MBPS等。

2.1BPV

2.1.1BPV的概念及分类BPV是人体内神经内分泌系统动态调节达到综合平衡的结果，是指在一段时间内血压波动大小的程度。BPV的主要分析方法有以下两种[4]。①时域法:将BPV分为心动周期间血压变异，短时血压变异[几分钟和(或)几小时内]和长时血压变异(几天、几周、几月/季节性)，因长时血压变异能相对更好地反映自主神经对心血管中枢的调控作用，而被广泛用于临床上对BPV的研究。②频域法:指时限为20~39 s的血压波动,BPV分为高于0.15 Hz的高频血压变异、0.14~0.15 Hz的低频血压变异和低于0.14 Hz的极低频血压变异。高频血压变异代表血压的快速波动，为呼吸活动所致，主要受迷走神经调节；低频血压变异代表较慢的血压波动，为外周交感神经和压力反射共同作用结果；极低频血压变异是指更慢的血压波动，一般认为是外周血管的紧张程度及神经-体液-内分泌功能的共同作用。根据发生原因BPV还可分成生理性变异、病理性变异和药物所致的变异。

2.1.2BPV的计算ABPM是目前评估BPV的较好方法，BPV通常用某一时间段内测量的血压读数的标准差、变异系数、独立于均值的变异来表示[5-6]。现多采用收缩压昼夜差百分比(ΔSBP昼夜收缩压差%)=(白昼收缩压-夜间收缩压)/白昼收缩压×100%来表示BPV，收缩压昼夜差百分比<0%为反械杓型血压，≥0%但<10%为非杓型血压，≥10%但<20%杓型血压，≥20%为超杓型血压。

2.1.3BPV的影响因素及相关机制30%~60%的BPV是由基因变异决定的，不同人种的血压调节基因位于不同染色体上的不同数量性状遗传位点上。对BPV及原发性高血压的基因研究主要集中在肾素-血管紧张素-醛固酮系统、内收蛋白、G蛋白亚单元、G蛋白信号通路蛋白及调节因子、β受体、α受体、G蛋白受体激酶、Rho激酶[7]。BPV受环境、睡眠的深度、时间结构、高盐、高脂、髙糖饮食，吸烟与过度饮酒以及运动的影响；阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、代谢综合征、糖尿病、合并自主神经受损的尿毒症、一些继发性高血压以及原发性自主神经障碍的患者常缺乏正常BPV模式[8]。

BPV发生的重要机制是颈动脉压力反射感受器的减压反射，与短时血压变异关系最为密切，其敏感性与血压变异系数呈负相关；自主神经功能状态主要影响长时BPV，交感神经为主导时，BPV增高，而迷走神经为主导时，BPV则降低；除此之外，精神环境刺激、体力活动等与BPV也有一定的关联[9]。

2.2MBPS

2.2.1MBPS的定义正常人受人体生物钟影响血压一般表现为昼高夜低的变化，清晨时人体从由睡眠状态转换为清醒状态然后开始日常活动，此时血压在短时间内从较低水平迅速上升至较高的水平，即为MBPS[10]。

2.2.2 MBPS的计算一般均采用收缩压上升的速度或幅度来定量判断其MBPS的程度[11]:①起床时即刻值减去起床前最后一次值；②起床后3 h内的最高值减去起床时即刻值；③起床后3 h内的最高值减去起床前3 h内的最低值；④起床后血压每30分钟或每60分钟内的上升速率；⑤睡-醒晨峰值=起床后2 h内的平均值减去起床前2 h内的平均值；⑥睡-谷晨峰值=起床后2 h内的平均值减去夜间睡眠时的最低值(包括夜间最低值及前后共3次收缩压的平均值)，目前临床上多采用第⑥种计算方法。

2.2.3MBPS异常升高的相关机制人体清醒的瞬间激活了交感神经系统，儿茶酚胺表达及活性在短时间迅速增高，加快心率，增强心肌收缩力，心排血量增加，同时外周血管收缩，阻力增加，最终导致血压的显著升高。当血压的调控机制严重受损时，如老年、慢性肾病、糖尿病、帕金森病患者，特别在外周血管重构和血管收缩反应性增强的患者中，出现血压的急剧变化，上升幅度超过一定的水平，形成明显的MBPS现象[12]。

肾素-血管紧张素-醛固酮系统于清晨时分泌量明显增加，通过水钠潴留，血容量增加，加剧MBPS的程度；糖皮质激素及抗利尿剂激素等也于清晨时段达分泌高峰，增加心血管系统对肾上腺能神经的反应性和敏感性及抗利尿作用，可能参与血压升高，促使MBPS的形成[13]。另外，清晨时凝血活动增强而纤溶活动减弱，血小板聚集力增强，全血黏度、红细胞聚集率及血浆纤维蛋白原水平升高等因素也使外周血流阻力增加，在MBPS形成中起到一定作用[14]；老年人颈动脉压力感受器的敏感性下降，自主神经系统功能严重失调,更易出现明显的MBPS现象[15]；而吸烟、饮酒、睡眠质量、盐的摄入量也都影响MBPS。

3新的参数对主要靶器官的损伤

3.1BPV对靶器官的损伤人体生理性“双峰一谷”的血压昼夜节律变化,有利于修补白昼时的血管损伤，适应机体活动和保护靶器官结构及功能[16]。血压波动和(或)升高的血压，在血管壁上形成异常的环形张力和纵向剪切力，如果持续较长时间时会导致血管的功能和结构改变，导致并加速动脉硬化和(或)动脉粥样硬化斑块形成，并最终在对氧敏感的心、脑、肾、眼底等脏器中导致严重的并发症。Rothwell等[17]研究发现，与正常血压形态相比，当收缩压波动2 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)时其脑卒中的风险约增加2%，而当波动增大到10 mmHg时，其脑卒中风险则明显增加，接近4倍(约9%)。ASCOT-BPLA研究结果显示[18]，β受体阻滞剂组中和钙拮抗剂组中，血压变异高者的脑卒中风险分别是血压变异低者的4.06倍和3.8倍。

Sander等[19]研究显示，收缩压的变异是颈动脉内膜厚度进展的最好预测指标,BPV增高的患者缺血性心脏病的发病率也明显增高，而且颈动脉内膜厚度进展也显著增大。日间和夜间收缩压的变异性及夜间舒张压的变异性与颈动脉内膜-中层增厚均呈显著正相关。

血压昼夜节律消失者比节律正常者可能有更高的心、脑、肾等靶器官损害,容易导致和加重动脉硬化及左心室肥厚[20]。血压昼夜节律减弱或消失，使心血管系统处于高负荷状态，导致左心室质量指数增加和颈动脉内中膜增厚及管壁僵硬度增加，长期的全身周围血管阻力上升,同时交感神经兴奋时释放的儿茶酚胺类物质可刺激心肌细胞蛋白质合成,心肌局部的血管紧张素Ⅱ、醛固酮等除可刺激心肌细胞肥大外,还可使心肌细胞间的胶原支架增生,导致左心室肥厚[21-22]。

3.2MBPS对靶器官的损伤流行病学调查和临床随访资料显示,心、脑血管病的发生存在时辰规律，40%左右的心肌梗死和29%左右的心源性猝死发生在清晨和上午时段,而此时段内脑卒中的发生率是其他时段的4倍左右[23]。MBPS的高反应使全天24 h血压保持较高水平，脑血管处于更长时间的负荷加重状态,加速脑动脉粥样硬化,严重时则可致脑血管破裂出血或脑血管闭塞[19]。血压迅速升高的同时,心率与血压的乘积显著增加,进而增加心肌耗氧量,导致心肌、脑组织急性缺血、血栓形成、斑块破裂等,诱发脑卒中[24]。

MBPS还可对血管内皮造成损伤,是颈动脉粥样硬化的危险因素。其可能的机制为[25]:①MBPS使血流对血管壁的剪切力和血管的机械应力增加，加速血管平滑肌的增生肥大及胶原的合成，使大动脉壁纤维变，促进颈动脉粥样硬化；②MBPS 还增加血液黏滞度，导致血管切应力下降及一氧化氮释放减少,使血管内皮功能进一步受损,加重动脉粥样硬化；③MBPS时儿茶酚胺、血管紧张素Ⅱ等物质分泌增加，均促进动脉粥样硬化的发展。

此外，MBPS患者长期、持续的晨间交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统的过度活化，直接刺激心肌细胞,导致心肌细胞增殖、肥大及心脏间质增生,成纤维细胞生成胶原数量增加,引起心脏肥大、左心室重构，导致左心室肥厚[26]。

4新的参数在老年人临床治疗中的应用

老年人发生高血压的病理机制更为复杂，单纯收缩期高血压多见、血压波动大、容易发生体位性低血压，合并其他疾病和心血管危险因素更多、器官损害更为广泛、治疗的难度更大且依从性更差，心血管事件和死亡的绝对风险更为显著。老年人抗高血压治疗达标、全面心血管危险防控的困难大，但干预治疗的受益也大。降压控制目标并非越低越好，BPV、MBPS等新的参数成为高血压治疗中继续控制血压水平的下一个重要目标[27]。

在高血压治疗中参考动态血压主要新的参数时应该考虑以下几个方面[28]：①合理的降压方案就是高血压治疗的时间治疗学，即将降压药物的种类、剂量、服药时间与昼夜变化节律相适应，控制MBPS，维持适当的脉压等，充分发挥药物的作用,根据患者24 h动态血压的参数制订个体化的治疗方案。②监测治疗后血压变化，ABPM全面监测服药后血压的动态变化、药物起效的时间、降压的强度、有效时限，避免治疗过度或不足等，防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高等血压的较大变异性而导致的猝死、脑卒中和心脏疾病的发作。③评价药物疗效，ABPM在测量患者服药后24 h血压值的同时可测量药物的谷峰比值。理想的谷峰比值应>50%，谷峰比值越高，治疗间期降压作用波动越小，有利于对靶器官的保护；另外，具有高平滑指数值的药物可以减少血压的变异性，平滑指数反映了一种降压药物降压是否平稳,平滑指数越大(一般需大于0.8)血压波动性越小，降压就越平稳。④避免J型曲线现象，降压治疗中当血压降到某一特定血压值时，心血管事件发生率随之有所下降，继续降压后心血管事件的发生率反而有所增加的一种临床现象，为J型曲线现象。其机制可能为由于冠状动脉仅在舒张期得到有效灌注的生理特性。⑤药物的选择，老年高血压患者的理想降压治疗应遵循平稳、有效、安全、方便的原则[29]。应该使用既能使血压达标，又能有效控制24 h血压的药物；避免血压明显波动，保证患者的生活质量，减少各类并发症；尽量避免药物的不良反应和药物间的相互作用；用药趋于简单，以便记忆，能长期坚持服用，尽量使用作用于血管壁的降压药，这样在降压的同时可改善动脉功能，以保护好靶器官。

5展望

目前临床应用ABPM并不是严格意义上的动态监测,仍不能获得24 h全部的血压波动资料，而基于脉搏波速度法的无创连续血压测量的指式动态血压仪，由于尚不完善，并未被“2010年中国血压测量指南”所推广[30]。ABPM的参数正常值、分析方法尚未建立合理、科学的解释标准；目前的ABPM仪器尚不能完全适用于心房颤动或先天性心脏病患者，检查中由于剧烈运动或活动时常常形成较大的血压误差；监测过程中频繁的血压测量对患者的日常生活特别是睡眠过程影响较大,并不能反映真实的血压值。如何克服上述这些缺点和干扰,有效提高血压测量的完整性、精确性尚待更进一步研究。

参考文献

[1]Oparil S.Hypertension in 2010:new challenges in blood pressure goals and assessment[J].Nat Rev Cardiol,2011,8(2):73-75.

[2]Hänninen MR,Niiranen TJ,Puukka PJ,etal.Comparison of home and ambulatory blood pressure measurement in the diagnosis of masked hypertension[J].J Hypertens,2010,28(4):709-714.

[3]Pang TC,Brown MA.Accuracy of ambulatory blood pressure monitors in routine clinical practice[J].Am J Hypertens,2006,19(8):801-809.

[4]侯斌,陈明.血压变异的研究进展[J].心血管病学进展,2009,30(4):594-597.

[5]莫怡浩,胡雪松,张新霞.血压变异的研究进展[J]．医学综述,2012,18(2):244-246.

[6]Parati G,Stergiou GS,Asmar R,etal．European society of hypertension practice guidelines for home blood pressure monitoring[J]．J Hum Hypertens,2010,24(12):779-785.

[7]Adeyemo A,Luke A,Wu X,etal.Genetic effects on blood pressure localized to chromosomes 6 and 7[J].J Hypertens,2005,23(7):1367-1373.

[8]丁琼,张源明.血压变异性的研究现状与展望[J].中华高血压杂志,2012,20(6):534-536.

[9]Hansen TW,Thijs L,Li Y,etal.Prognostic value of reading-to-reading blood pressure variability over 24hours in 8938 subjects from 11 populations[J]．Hypertension,2010,55(4):1049-1057．

[20]于佳岚，姜东炬.24 h动态血压各项指标及其意义[J].医学综述,2012，18(19)：3210-3212.

[11]郭艺芳，胡大一．血压的晨峰现象及其临床意义[J]．中华全科医师杂志,2007，6(9):52l-523.

[12]Kario K.Morning surge in blood pressure and cardiovascular risk evidence and perspectives [J].Hypertension,2010,56(5):765-773.

[13]Holt-Lunstad J,Steffen PR,Carnethon M,etal.diurnal cortisol variation is associated with nocturnal blood pressure dipping[J].Psychosom Med,2007,69(4):339-343.

[14]Kario K,Yano Y,Matsuo T,etal.Morning blood pressure surge,morning platelet aggregation and silent cerebral infarction in older Japanese hypertensive patients[J].J Hypertens,2011,29(12):2433-2439.

[15]Okada Y,Galbreath MM,Shibata S,etal.Morning blood pressure surge is associated with arterial stiffness and sympathetic baroreflex sensitivity in hypertensive seniors[J].Am J Physiol Heart Circ Physiol,2013,305(6):793-802.

[16]Sayk F,Becker C,Teckentrup C,etal.To dip or not to dip:on the physiology of blood pressure decrease during nocturnal sleep in healthy humans[J].Hypertension,2007,49(5):1070-1076.

[17]Rothwell PM,Howard SC,Dolan E,etal.Prognostic significance of visit-to-visit variability,maximum systolic blood pressure,and episodic hypertension[J].Lancet,2010,375(1):895-905.

[18]Dahlöf B,Sever PS,Poulter NR,etal.Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required,in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA):a multicentre randomised controlled trial[J].Lancet,2005,366(9489):895-906.

[19]Sander D，Kukla C，Klingelhofer J，etal．Relationship between circadian blood pressure patterns and progression of early carotid atherosclerosis:a 3-year follow-up study[J]．Circulation,2000,102(13):1536-1541．

[20]Vasunta RL,Kesäniemi YA,Ylitalo A,etal.Nondipping pattern and carotid atherosclerosis in a middle-aged population:OPERA Study[J].Am J Hypertens,2012,25(1):60-66.

[21]Jerrard-Dunne P,Mahmud A,Feely J.Circadian blood pressure variation:relationship between dipper status and measures of arterial stiffness[J].J Hypertens,2007,25(6):1233-1239.

[22]de la Sierra A,Segura J,Gorostidi M,etal.Diurnal blood pressure variation,risk categories and antihypertensive treatment[J].Hypertens,2010,33(8):767-771.

[23]Mancia G,De Backer G,Dominiczak A,etal.2007 ESH-ESC Guidelines for the management of arterial hypertension:the task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology(ESC)[J].Blood Press,2007,16(3):135-232.

[24]Rothwell PM,Howard SC,Dolan E,etal.Effects of beta-blockers and calcium-channel blockers on within individual variability in blood pressure and risk of stroke[J].Lancet Neurol,2010,9(5):469-480.

[25]Magda S,Dulgheru R,Ciobanu A,etal.Arterial stiffness and endothelial dysfunction are the main determinants of albuminuria in patients with diabetes and hypertension[J].J Hypertens,2010,28(Suppl A):E221.

[26]Yasuoka S,Kai H,Kajimoto H,etal.Blood pressure variability activates cardiac mineralocorticoid receptor and induces cardiacremodeling in hypertensive rats[J].Circ J,2013,77(6):1474-

1481.

[27]吴泽兵，张颖，谢军．血压变异性与老年高血压患者腔隙性脑梗死的关系[J].中国临床保健杂志,2010,13(3):261-262.

[28]中华医学会心血管病学分会，中国老年学学会心脑血管病专业委员会．老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2011版)[J/CD].中国医学前沿杂志：电子版,2012，4(2):31-39．

[29]Messerli FH,Mancia G,Conti CR,etal.Dogma disputed:can aggressively lowering blood pressure in hypertensive patients with coronary artery disease be dangerous?[J].Ann Intern Med,2006,144(12):884-893.

[30]王文,张维忠,孙宁玲,等.中国血压测量指南[J].中华高血压杂志,2011,19(12):1101-1115.

The Research of New Ambulatory Blood Pressure Parameters in the Elderly Essential Hypertension

WANGJi1,LUOLei-ming2.(1.DepartmentofCadreHealthCare,PLAGeneralHospitalofNavy,Beijing100048,China; 2.SecondDepartmentofCardiology,SouthBuilding,ChinesePLAGeneralHospital,Beijing100853,China)

Abstract：The ambulatory blood pressure monitoring can reflect the overall level,fluctuation and variability of 24 h blood pressure,which is closer to reality than clinic blood pressure，and is advantageous to the diagnosis and treatment of hypertension.The main new parameters of blood pressure—variability and morning blood pressure surge are highly related to the cardiovascular,brain,carotid damage and damage of other target organs.Reasonable antihypertensive treatment scheme should be considered in hypertension treatment,correct selection of drugs and drug efficacy evaluation should be done to avoid the phenomenon of J type curve.The new parameters become important goals on the control of elderly blood pressure levels.The current clinical application of ambulatory blood pressure monitoring is only intermittent measure of blood pressure,the integrity and accuracy of which still need further study.

Key words:Ambulatory blood pressure; Elderly; Blood pressure variability; Morning blood pressure surge; Target organ damage; Antihypertensive treatment

收稿日期：2014-08-04修回日期：2014-11-20编辑：伊姗

基金项目：中央保健专项资金科研课题(B2009B108)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.10.023

中图分类号：R544.1

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)10-1791-03