浅谈胸痹心痛的中医证候要素

忻玉荣,董耀荣，2*

(1.上海中医药大学，上海 201203;2.上海中医药大学附属中医医院,上海 201203)



浅谈胸痹心痛的中医证候要素

忻玉荣1,董耀荣1，2*

(1.上海中医药大学，上海 201203;2.上海中医药大学附属中医医院,上海 201203)

胸痹心痛是在胸痹的基础上进一步发展的一种严重病证，主要是西医所指的冠心病心绞痛，但目前中医学界对该病的辨证分型尚无统一标准。在翻查大量文献资料后，归纳出4种胸痹心痛的证候要素：瘀血、痰浊、气虚、阳虚。

胸痹心痛；中医；证候

胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主证的一种疾病，轻者仅感到胸闷如窒息，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心[1]。根据胸痹的临床特征，该病证主要和西医所指的冠状动脉粥样硬化性心脏病，尤其以心绞痛、心肌梗死关系密切，其他的疾病如：心包炎、病毒性心肌炎、心肌病、二尖瓣脱垂综合征等。而胸痹心痛则是在胸痹的基础上进一步发展的一种严重病证，主要是西医所指的冠心病心绞痛，该病证的发病特点是剧烈而又持久的胸骨后疼痛，同时伴有心悸、肢冷、喘促、汗出、水肿、面色苍白等一系列症状，甚者可危及生命[2]。

据世界卫生组织(WHO)的调查统计，冠心病是当前世界上最常见的死亡原因之一，被称为“第一杀手”，根据预测，到2020年心血管系统疾病将成为全世界排名第一的致死原因[3]。尽管，我国目前冠心病的发病率和病死率仍低于国际水平, 但由于人口老龄化以及不健康的生活方式，我国心血管病危险因素明显增多，其发病率和死亡率一直处于上升趋势。有数据显示，近10年来，我国冠心病的发病率男性增加了42.2%，女性增加了12.5%[4]。

目前，胸痹心痛的治疗方法主要有西医内科药物治疗、透皮心脏介入治疗和外科手术治疗，其治疗目的主要是改善缺血缺氧，控制动脉粥样硬化的危险因素，对症处理缺血缺氧引起心脏机械功能障碍及心律失常，维持良好的心脏灌注[5]。此外，中医辨证论治对治疗胸痹心痛亦有明显效果和独特优势，虽然，目前医学界对冠心病的中医辨证分型尚无统一标准，但血瘀、痰浊、气虚、阳虚是冠心病主要的证候要素[6]。

1 瘀血

《素问·脉要精微论》：“脉者……，血之府也……，涩则心痛。”其意在强调心痛病位在心，血脉不畅，心血瘀阻是其发病关键。现代医学研究表明，血瘀证以血液流变学改变为主，由于血液改变长期作用于血管内皮，引起血管内皮损伤、脂质沉积，进而导致动脉粥样硬化及血栓形成[7]。中西医虽然出自不同理论体系，但对冠心病发病机制的认识是基本一致的，因而，瘀血阻滞是冠心病心绞痛最为常见的发病因素，活血化瘀则是治疗冠心病心绞痛的根本方法[8]。

例如，宋宇新[9]将40例对照组患者予以常规口服西药，42例观察组在常规口服西药基础上加服血府逐瘀汤，服药4周后，观察组、对照组心绞痛总有效率分别为92.5%、63.6%。治疗后血液流变学指标与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)，红细胞聚集指数、红细胞变形指数有明显改善(P<0.01)。李艳[10]以活血化瘀法治疗冠心病心绞痛50例为治疗组，并以西医常规药物治疗作为对照组，经过2周治疗后，结果显示，治疗组较对照组心绞痛发作次数明显减少，临床症状明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)，且心电图等指标，治疗组优于对照组(P<0.05)。邹胜[11]选取180例患者，随机分为对照组与试验组，对照组给予规范冠心病心绞痛治疗，试验组在规范治疗的基础上给予化瘀通脉汤剂，经过治疗，试验组患者总有效率为65.6%，对照组患者总有效率为48.9%，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。由此可见，应用活血化瘀药治疗冠心病，不仅符合中医辨证施治、对症治疗的理念，且能有效改善血液流变学指标及微循环，对临床症状的改善与治疗有积极意义。

2 痰浊

《类证活书》认为包络之痛是有“痰涎停伏，窒碍不通”所致，《古今医鉴·心痛》中说：“心脾痛者……一素有顽痰血死”，古人其意在强调“痰浊”是冠心病另一不可忽视的致病因素。现代研究表明，高脂血症是诱发冠心病的一大因素[12]，其中，降低LDL-C可以减少冠心病[13]。同时，亦有学者通过研究指出，血清中大量的甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)等可以看作人体的“痰浊”，是痰浊内阻型冠心病的客观指标[14]。

张栋林等[15]将患者随机分为对照组与治疗组，对照组给予西医常规治疗，治疗组在对照组基础上加服三参通脉汤，治疗4周后，结果显示，治疗组患者心绞痛疗效、心电图疗效的有效率均高于对照组，两组患者治疗后，胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、hs-CRP均明显改善，治疗组优于对照组。

毛桃桃等[16]用调中降浊方结合常规西药治疗痰阻心脉型心绞痛31例患者作为治疗组，对照组30例患者予以西医常规治疗，观察治疗8周，结果显示，治疗组在心绞痛疗效、中医证候疗效、硝酸甘油停减率方面均明显优于对照组。

杨健等[17]将70例痰浊闭塞型胸痹患者作为治疗组，予以豁痰通痹汤，对照组70例患者采用消心痛加硫氮唑酮，治疗4周后，治疗组总有效率高于对照组。因此，从“痰”论治，无疑是治疗冠心病的一大法宝。

3 气虚

冠心病属于本虚标实之证，有学者认为，冠心病发病的直接原因虽然为心脉瘀阻，然而原动力在于气，其病机是先有气虚，后有血运迟涩，血脉受阻，逐步形成不同程度的瘀血、痰阻等证，从而脉道不利，心脉失养，不荣则痛[18]。正所谓《素问·刺法论》：“正气存内， 邪不可干”。但亦有观点表示，瘀血、痰浊会损伤胸中大气[19]，导致机体虚损，正如《素问·评热论》：“邪之所凑，其气必虚”。无论是“久病必瘀”还是“久病必虚”，气虚仍然是冠心病的一大主要证候要素。

徐国升[20]将70例观察组病例予以常规西药治疗，70例对照组病例予以黄芪桂枝五物汤加味联合西药口服，结果显示，观察组患者经过治疗后总有效率为91.4%，明显高于对照组。王亚琴[21]将对照组60例患者给予常规西药治疗，观察组60例患者在常规西药治疗基础上外加益气活血类中药，经过治疗，观察组患者总有效率优于对照组。王玲等[22]将治疗组30例患者予以益气活血方，对照组30例患者予以常规西医治疗，治疗6周后，两组超敏C反应蛋白、Apo B、Apo A1/Apo B、全血黏度与治疗前差异显著，治疗组优于对照组，有统计学意义(P<0.05)。结果表明冠心病在进行常规活血化瘀治疗的同时辅以补气药可使疗效倍增。

4 阳虚

心主血脉的功能主要依赖阳气的推动，若心肾阳虚，温煦运化失职，则瘀血痰浊阻痹， 而发为胸痹心痛证，并伴有感寒痛甚，胸闷气短，心悸，汗出，乏力，重则喘息，不能平卧，四肢厥冷，面色苍白，舌苔白或紫暗，脉沉细或沉微欲绝等[23]。已有研究发现，冠心病阳虚证患者射血分数(EF)较非阳虚证者明显降低，提示其心功能受损严重，不能维持正常的泵血功能[24]。因此，对于冠心病患者尤其是辨证属阳虚型者，即使无“心痛彻背，背痛彻心”等表现，仍需及早救治，以防发生严重不良心血管事件，此亦符合中医学“未病先防，既病防变”的原则。

宋婷婷等[25]将治疗组60例患者给予温阳活血方治疗，对照组60例患者给予养心氏片治疗，治疗4周后，结果显示，在冠心病心绞痛疗效、中医证候疗效、心电图改善疗效方面治疗组均优于对照组。张文娜[26]将对照组30例患者予以抗心绞痛常规西药治疗，治疗组30例患者在对照组的基础上加用补肾温阳中药，治疗4周后，结果显示，治疗组总有效率、症状改善情况均明显优于对照组。丁达等[27]将30例治疗组患者予以桂枝薤白汤治疗，对照组30例患者给予复方丹参滴丸治疗，经治疗，治疗组在改善血脂、血液流变学方面优于对照组。

5 讨论

以上四大证候要素虽已罗列，但这些证候要素往往同时并存，例如：气虚血瘀、痰瘀阻滞、阳虚痰阻、阳虚血瘀等，冠心病患者的临床表现也多种多样，有气阴两虚型[28]、肝郁气结型[29]、肾气亏虚型[30]等，这就需要临床工作者通过四诊合参，准确辨证，才能更好地指导临床用药。

[1] 周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2008：135.

[2] 陆再英，钟南山.西医内科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2008：274-283.

[3] DANIEL G，HACKAM，SONIA S，et al.FRCP新的动脉粥样硬化性血管疾病危险因素重要证据回顾[J].美国医学会杂志：中文版,2004，23(5):245.

[4] 杨会林,王强.中医药治疗冠心病心绞痛研究进展[J].江西中医药,2013(9):73-76.

[5] 罗量. 冠心病治疗方法的研究进展[J]. 基层医学论坛，2013(25):3363-3366.

[6] 屈岚，程丑夫. 冠心病辨证分型研究概况及统计分析[J]. 中华中医药学刊，2011(1):175-178.

[7] 黄文娟，徐丹，汪舜，等. 冠心病中医药治疗进展[J]. 心血管康复医学杂志，2012(1):100-102.

[8] 崔番瑜，杨少琴. 中医药治疗心血瘀阻型冠心病心绞痛的临床研究进展[J]. 医学研究与教育，2014(3):66-71.

[9] 宋宇新.血府逐瘀汤治疗冠心病心绞痛的临床观察[J].南通大学学报：医学版，2013(5):416-417.

[10] 李艳. 活血化瘀法治疗冠心病心绞痛100例临床分析[J]. 中国实用医药，2015(1):225-226.

[11] 邹胜. 化瘀通脉汤剂治疗冠心病心绞痛的疗效观察[J]. 天津中医药，2012(5):433-435.

[12] 胡允兆，黄裕立，吴焱贤，等. 不同年龄阶段冠心病患者危险因素的对比分析[J]. 实用医学杂志，2013(5):737-739.

[13] ZWAKA TP，HOMBACH V，TORZEWSKI J. C-reactive protein-mediated low density lipoprotein uptake by macrophages：implications for atherosclerosis [J].Circulation，2001(103)：1194-1197.

[14] 周莹，杜武勋，朱明丹，等. 冠心病辨证分型与冠脉造影、血脂、EF的相关性研究[J]. 辽宁中医药大学学报，2011(6):78-80.

[15] 张栋林，张福平.三参通脉汤治疗不稳定型心绞痛痰阻心脉证临床观察[J].中国中医急症，2012(7):1126-1127.

[16] 毛桃桃，徐瑛.调中降浊方治疗痰阻心脉型冠心病稳定型心绞痛的临床观察[J].四川中医，2013(6):100-102.

[17] 杨健，安秀花.豁痰通痹汤治疗痰浊闭塞型胸痹70例临床观察[J].四川中医，2013(7):79-80.

[18] 孙艺军. 冠心病的基本病机为气虚血瘀[J].长春中医药大学学报，2011，27(1)：51-52.

[19] 李春岩. 史载祥教授从虚实两端辨治冠心病心绞痛经验[J].中华中医药杂志，2014(10):3157-3159.

[20] 徐国升. 70例益气活血化瘀法治疗中老年冠心病心绞痛疗效观察[J].光明中医，2014(12):2577-2578.

[21] 王亚琴. 益气活血类中药在冠心病治疗中的临床价值[J].中国药物经济学，2014(12):41-42.

[22] 王玲，刘晓铭. 益气活血方干预老年冠状动脉粥样硬化性心脏病临床观察[J].中国中医急症，2014(12):2299-2301.

[23] 李忠伟，王继第.浅析寒邪与冠心病的关系[J]. 天津中医药，2010(6):479-480.

[24] 褚田明，顾仁樾.冠心病阳虚证与心功能减退关系的研究——附262例临床资料[J].江苏中医药，2007(6):17-18.

[25] 宋婷婷，王东海，刘呈宇，等.温阳活血方治疗阳虚血瘀型冠心病心绞痛的疗效观察[J].中西医结合心脑血管病杂志，2014(6):668-669.

[26] 张文娜.补肾温阳法治疗老年阳气虚衰型心绞痛临床观察[J].四川中医，2014(7):106-108.

[27] 丁达，王清海.桂枝薤白汤治疗冠心病心绞痛临床观察[J].山西中医，2011(4):22-23.

[28] 陆曼，黄武，林绍华，等. 益气养阴法治疗冠心病心绞痛的疗效观察[J]. 临床医学工程，2014(11):1441-1442.

[29] 娄唯鸣. 柴胡疏肝散治疗肝气郁结型冠心病心绞痛99例[J].中国实用医药，2011(27):162-164.

[30] 李跃. 加味柴胡疏肝散治疗冠心病心绞痛41例临床观察[J]. 北京中医，2006(1):27-29.

(责任编辑：余 婷)

2015-04-24

忻玉荣(1985-) ,女，上海中医药大学硕士研究生，研究方向为中医内科学。

董耀荣(1960-)，男，硕士，上海中医药大学附属中医医院心内科主任、上海中医药大学硕士生导师，研究方向为心脏内科学。

文献标识码：A 文章编号：1673-2197(2015)17-0050-02

10.11954/ytctyy.201517024