颈动脉重度狭窄眼部表现的临床观察

冯雪艳 刘逾 曹婷婷 范玉香

颈动脉作为颅内的主要供血动脉，一旦发生严重狭窄，往往会引起明显的神经系统缺血症状。同时，作为眼动脉的上级动脉，其狭窄也可能会影响眼部的血供。颈动脉狭窄引起的神经系统症状和眼部症状表现多样，但眼部缺血常被表现更重、预后更差的神经系统缺血症状所掩盖和忽略，造成漏诊和治疗延误。我们试图通过此项研究进一步观察颈动脉严重狭窄引起的眼缺血性疾病的表现形式，以加强对此类疾病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2012年2月至2014年3月就诊于沧州市中心医院神经内科的颈动脉重度狭窄患者62例，其中单侧重度狭窄59例，双侧重度狭窄3例，男36例，女26例，年龄59～74岁，平均(62.07±7.58)岁。入选标准:采用北美症状性颈动脉内膜剥脱术实验法计算颈动脉狭窄程度为标准:轻度狭窄(1%～49%)，中度狭窄(50%～69%)，重度狭窄(70%～99%)，完全闭塞(血管完全填塞，血流信号中断)。排除标准:严重脑卒中症状，无法配合眼部检查的患者;合并糖尿病性视网膜病变患者;高血压3级并出现高血压相关眼底病变患者;合并眼部原发性青光眼、严重白内障等影响眼底检查患者。

1.2 方法

1.2.1 眼部检查:常规检查视力、矫正视力、眼压、眼前节及眼底。眼底血管造影(FFA)采用TOPCON NW7SF眼底血管造影仪行双眼眼底荧光血管造影。

1.2.2 眼动脉彩超:采用PHILPS IU22彩色多普勒超声诊断仪，使用L17-5探头，检查方法:患者仰卧，闭眼，将耦合剂均匀涂于上睑，测量眼动脉收缩期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)、舒张末期流速(end diastolic velocity，EDV)，所有病例彩超检查均由超声诊断室同一名医师完成。其中PSV是指收缩期内的最高血流速度，它反映的是血管充盈度和血流供应强度，EDV指心动周期末的最低流速，反映远端组织的灌注水平，该值下降提示远端组织血供不足。

1.3 统计学分析采用SPSS 17.0软件包进行统计学分析。计量资料用均数±标准差表示，采用配对t检验进行分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 62例患者中有57例出现眼缺血症状，其中44例(77.2%)表现出患侧一过性黑矇，5例(8.7%)出现虹膜新生血管，3例(5.3%)表现为新生血管性青光眼，3例(5.3%)出现患侧不同程度的视网膜动脉阻塞，21例(36.8%)出现不同程度不同部位的视网膜渗出，血管变细，点片状出血及微血管瘤。

2.2 59例单侧颈动脉重度狭窄患者，其对侧颈动脉轻度狭窄24例(40.7%)，中度狭窄35例(59.3%)。重度狭窄侧眼动脉PSV、EDV较对侧眼动脉流速降低，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 颈动脉重度狭窄侧与对侧眼动脉血流动力学参数比较(±s，cm/s，n=59)

表1 颈动脉重度狭窄侧与对侧眼动脉血流动力学参数比较(±s，cm/s，n=59)

注:与对侧比较，*P＜0.05

部位PSVEDV重度狭窄侧24.39±2.56*8.76±1.26*28.53±3.6111.27±2.03对侧

2.3 颈动脉重度狭窄侧发现眼动脉反流16例，对侧眼3例。

3 讨论

颈动脉狭窄程度＞50%，远端血流量逐渐下降，最终失代偿，引起明显的血流动力学改变［1］。文献报道，颈动脉粥样硬化、狭窄是缺血性脑卒中最大的危险因素［2］，颈动脉狭窄＞70%的患者脑卒中发生率约为13%［3］，同时颈动脉狭窄程度超过50%～70%，发生眼缺血性疾病的概率也大大增加［4］。所以，有相当多的缺血性脑卒中患者表现出程度不等的眼部缺血症状。目前可应用于颈动脉狭窄的诊断方法多样，其中CT血管成像和M血管成像技术的应用逐渐得到重视［5］。

作为眼球的供血动脉，眼动脉血流动力学变化直接影响着眼组织的灌注，颈动脉狭窄失代偿后引起的眼部缺血与此有关。曾有学者对有眼部缺血症状的患者行颈动脉彩超，结果发现55%的一过性黑矇患者有颈动脉狭窄，并且狭窄＞50%者占70.3%［6］。Mc Cullough等［7］的研究也认为，一过性黑矇是判断颈动脉狭窄的一项重要症状指标，常预示着发生心脑血管疾病的概率增加。本研究显示＞70%的脑卒中患者表现为一过性黑矇，这进一步证明缺血性脑卒中与一过性黑矇的发病是基于共同的致病机制。本研究中，眼部虹膜新生血管及新生血管性青光眼的比例不低，国内报道颈动脉狭窄是新身血管性青光眼的第三大致病因素，约占13%。其产生的可能机制为:视网膜缺血产生大量新生血管因子，进入房水系统，诱发虹膜新生血管形成，甚至破坏房角结构，导致房水外流受阻，引起青光眼。当然，不能忽视部分严重颈动脉狭窄的患者因睫状体缺血，导致房水生成减少，因此眼压并不增高。同时，还要重视一些因缺血产生的低灌注视网膜病变的眼底表现，如视网膜渗出斑、动脉变细、出血点及微血管瘤等。本研究中约1/3患者检出眼底病变。因此，眼部缺血症状是颈动脉狭窄的重要临床表现之一，它们的检出往往提示颈动脉狭窄的可能。同时，表现为脑卒中症状的颈动脉狭窄患者也不要忽视眼部缺血的可能，以便早发现，早治疗。

对59例单侧颈动脉重度狭窄的患者行双侧眼动脉血流动力学检测，发现重度狭窄侧眼动脉的血液流速较对侧均降低，表明重度狭窄侧眼动脉充盈度、血流供应强度均下降。这也是颈动脉重度狭窄导致眼部缺血的重要体征之一，应引起足够重视。

一般认为，眼动脉的分支与颈外动脉的分支之间存在侧支吻合，当颈内动脉狭窄严重时，侧支吻合开放，随之产生的后果是同侧颈外动脉的血液逆流至阻塞的颈内动脉以供应颅内，而因颈内动脉狭窄导致眼动脉的供血不足，同时侧支循环开放，进一步加重眼部的缺血，这就是所谓的“盗血”现象［8-9］。本研究发现颈动脉重度狭窄侧眼动脉反流16例，明显多于对侧的3例，这表明，眼动脉反流提示颈动脉发生较严重的狭窄，同时也是颅内严重缺血的信号，预示着发生缺血性眼病的可能。当然，目前也存在不同意见，一项研究表明［10］:眼动脉逆流患者其眼动脉和视网膜中央动脉流速与眼动脉正向血流患者比较并无明显减低，而一些血流正向者也同时存在缺血性眼病。眼动脉反流的发生机制以及与缺血性眼病的关系还有待于进一步的研究与探索，但其作为颈动脉狭窄的危险信号，可以给我们更多的警示。

综上所述，眼部缺血症状是颈动脉重度狭窄的重要临床表现之一，相当多的颈动脉狭窄患者是以眼部缺血症状为首发表现，我们应充分认识，以尽量避免漏诊及误诊。同时，颈动脉重度狭窄也会引起明显的眼部血流动力学的变化，导致发生眼部缺血性疾病的可能。颈动脉重度狭窄严重威胁患者健康及生命，值得我们对其临床表现及诊疗进行进一步研究。

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