心脏瓣膜置换术后呼吸机相关性肺炎的危险因素分析

刘芝慧，田 雷，范 婷

(1. 解放军总医院，北京 100853；2. 第二炮兵总医院，北京 100088；3. 清华大学玉泉医院，北京 100049)

心脏瓣膜置换术后呼吸机相关性肺炎的危险因素分析

刘芝慧1，田 雷2，范 婷3

(1. 解放军总医院，北京 100853；2. 第二炮兵总医院，北京 100088；3. 清华大学玉泉医院，北京 100049)

目的分析心脏瓣膜置换术后呼吸机相关性肺炎(VAP)的危险因素。方法回顾性分析97例心脏瓣膜置换术后机械通气超过48 h患者的临床资料，根据患者是否发生VAP分为VAP组和非VAP组，比较2组临床资料，总结心脏瓣膜置换术后VAP发生的危险因素。结果46例发生VAP，VAP发病率为47%。VAP患者院内死亡14例(30%)。单因素分析发现2组在重度肺动脉高压、再次插管、应用抑酸剂、气管切开、院内死亡、双瓣置换术、体外循环时间、围手术期输血量、p(O2)/FiO2、机械通气时间、ICU住院时间等方面差异有统计学意义(P均<0.05)，采用Logistic多因素回归分析，发现机械通气时间≥4 d、应用抑酸剂、体外循环时间≥2 h及再次插管是VAP发生的独立危险因素(P均<0.05)。结论心脏瓣膜置换术后机械通气治疗中应尽量避免机械通气时间≥4 d、应用抑酸剂、体外循环时间≥2 h及再次插管，做好感染干预工作，以减少VAP的发生。

呼吸机；心脏瓣膜置换术；肺炎；危险因素

呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated pneumonia,VAP)主要指机械通气48 h以后至拔管48 h内出现的肺实质感染性肺炎，是院内获得性肺炎的一种常见类型，也是机械通气治疗中高发的并发症[1]。有研究指出，VAP的发病率和病死率均较高，对患者生命健康威胁较大[2]。心脏瓣膜置换术是治疗心脏瓣膜病的有效方法，对改善患者生命质量有着重要意义。但心脏瓣膜置换术是一种有创手术，较长的手术时间、异物植入、体外循环以及多种侵入性操作都是造成心脏瓣膜病置换术患者术后感染的重要原因。同时，心脏瓣膜病患者通常心肺功能不佳，术后需要长时间的呼吸机辅助通气治疗，使此类患者成为VAP发生的高发人群[3]。心脏瓣膜病置换术后的长时间机械通气对部分患者是不可避免的，因此在机械通气治疗中减少VAP的发生风险有着重要意义。笔者对解放军总医院收治的心脏瓣膜病行心脏瓣膜置换术患者的临床资料进行了回顾性分析，以期总结VAP发生的危险因素，为临床治疗提供理论依据。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2006年4月—2014年4月解放军总医院收治的97例心脏瓣膜置换术后机械通气超过48 h患者，其中46例(47%)患者发生VAP作为VAP组， 51例未发生VAP患者作为非VAP组。VAP的诊断符合以下标准[4]：①发生在机械通气48 h以后至拔管48 h内出现的肺实质感染性肺炎；②白细胞计数<4×109L-1或>12×109L-1；③体温<36 ℃或>38 ℃；④胸片提示肺组织有浸润性病变；⑤支气管痰培养阳性；⑥呼吸道脓性分泌物分泌旺盛。

1.2研究方法 收集所有患者的基本情况以及可能导致VAP的危险因素，包括性别、年龄、体质量、重度肺动脉高压、手术种类、体表面积、主动脉阻断时间、体外循环时间、围手术期输血量、再次插管、应用抑酸剂、气管切开、机械通气时间、p(O2)/FiO2、ICU住院时间及院内死亡情况等，比较2组各指标的差异性。

2 结 果

2.12组相关指标比较 2组在重度肺动脉高压、再次插管、应用抑酸剂、气管切开、院内死亡、双瓣置换术、体外循环时间、围手术期输血量、p(O2)/FiO2、机械通气时间、ICU住院时间方面比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。具体结果见表1及表2。

2.2VAP发生的Logistic回归分析 对11个可能的危险因素进行赋值，采用Logistic多因素回归分析，结果发现机械通气时间≥4 d、应用抑酸剂、体外循环时间≥2 h及再次插管是VAP发生的独立危险因素(P均<0.05)。见表3。

3 讨 论

随着医学技术的不断进步，机械通气在临床上的使用越发广泛，而VAP的发病率也随之上升，因此增加了患者的病死率或住院时间，对患者的生命造成威胁的同时增加了患者的经济负担，因此预防VAP的发生也是临床工作中的重点。心脏瓣膜置换术作为一种有创术式，较长的手术时间、切口疼痛、多种侵入性操作及胸口稳定性的下降都可能对患者的肺功能造成影响，而心脏瓣膜病患者大多合并肺动脉高压、心肺功能不全等基础疾病，导致部分肺功能状况低下的患者甚至可进展为呼吸衰竭。因此心脏瓣膜置换术患者术后通常给予机械通气，以改善患者的呼吸功能，为疾病的治疗和康复创造有利条件。但有研究指出，在不同的疾病中，应用机械通气后VAP的发病率在20%～70%，对疾病的康复影响较大[5]。

表1 2组计数资料相关指标比较 例

表2 2组计量资料相关指标比较

注：1 mmHg=0.133 kPa。

表3 VAP发生的Logistic回归分析

本研究结果显示，97例患者术后接受48 h以上机械通气，VAP发生率为47%，与方小君等[6]关于心脏瓣膜置换术后VAP的发生率相近。同时，本研究中VAP患者院内死亡14例，病死率为30%。费晓云等[7]研究指出，较高的VAP发病率是导致患者术后死亡的独立危险因素。因此，如何有效预防心脏瓣膜置换术后VAP的发生对提高治疗效果有着重要意义。本研究Logistic回归分析发现，机械通气时间≥4 d、应用抑酸剂、体外循环时间≥2 h及再次插管是VAP发生的独立危险因素(P均<0.05)。分析原因为：①机械通气时间过长对呼吸道的屏障功能影响较大，易被细菌入侵引起感染，进而发展为肺炎。同时，机械通气的刺激常引起胃内容物的反流，误吸后VAP发生风险大大增高。有研究指出，机械通气第4天时VAP发病率高达79%，而VAP发病率仍随通气时间的增加而增加[8]。叶素娟等[9]研究证实，机械通气4 d后VAP发病率以每天1%～3%的速度增长。②体外循环被认为是引起肺组织感染的重要原因[10]。体外循环可导致肺组织因缺血再灌注而发生损伤，还有研究认为体外循环是引起系统性炎症反应的重要因素[11]。龚倩等[12]研究证实，体外循环时间≥72 h是发生呼吸衰竭的独立危险因素，且肺组织的损伤程度随体外循环时间的增加而增大，肺组织损伤后通气功能和换气功能随之下降，机械通气时间延长，进而导致VAP发生风险增高。③抑酸药是心脏瓣膜置换术后预防应激性溃疡常用的药物，通过降低胃酸酸度发挥作用。但胃酸酸度降低后胃内细菌失去控制，在胃内大量繁殖。而在胃食管反流过程中大量的细菌随反流液进入肺内引起肺组织感染，进而发生VAP。因此在术后应用抑酸药时应尽量使患者保持半卧位，胃食管反流物的减少可避免误吸的发生，VAP发生率也随之降低。还有研究认为，预防术后应激性溃疡时选用硫糖铝可在保持预防效果的同时降低VAP的发病率，在术后治疗中可应用硫糖铝作为替代[13]。④再次插管多因拔管后病情恶化、套管脱出等原因导致，不仅延长了机械通气时间，再次操作也加大了感染的风险，因此可导致VAP发生风险的增高，同时侵入性操作导致患者机体再次受到损伤，产生应急反应而导致患者免疫力下降，增加感染风险。

综上所述，心脏瓣膜置换术后机械通气治疗中为预防VAP的发生，应尽量缩短机械通气时间，给予早期营养支持，以提高机体免疫功能；术后可通过采用膜肺技术减少肺损伤、缩短体外循环时间等手段避免长时间的体外循环对肺组织造成的损伤，同时减少抑酸药物的使用或采用替代药物，严格人工气道的管理，给予合适的温度及湿度，尽可能减少侵入性操作。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.28.025

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1008-8849(2015)28-3143-02

2015-05-05