血液透析灌流治疗尿毒症脑病疗效观察

曹 聪，莫湛宇

(1. 广东省茂名市电白区人民医院，广东 茂名 525400；2. 广东医学院附属医院，广东 湛江 524001)

血液透析灌流治疗尿毒症脑病疗效观察

曹 聪1，莫湛宇2

(1. 广东省茂名市电白区人民医院，广东 茂名 525400；2. 广东医学院附属医院，广东 湛江 524001)

目的探讨血液透析联合血液灌流治疗尿毒症脑病的临床效果。方法 将30例维持性血液透析(MHD)尿毒症脑病(UE)患者随机分为血液透析组(HD)与血液透析联合血液灌流(HD+HP)组各15例，分别于治疗前后抽血测定血红蛋白(Hb)、白蛋白(Alb)、血清尿素氮(BUN)、血清肌酐(SCr)、二氧化碳结合力(CO2CP)、甲状旁腺素(PTH)、β2-微球蛋白(β2-MG)、血清钾(K+)、血清钠(Na+)、血清钙(Ca2+)、血清氯(Cl-)，比较治疗前后各值的变化。结果治疗后2组血常规及血清K+、Na+、Ca2+、Cl-、CO2CP比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，但2组SCr、BUN、PTH、β2-MG下降幅度比较差异有统计学意义，治疗后HD+HP组BUN、SCr、PTH、β2-MG较HD组下降更明显(P均<0.05)；HD+HP组治愈率明显优于HD组(P<0.05)。结论血液透析联合血液灌流能够全面清除其代谢产物，有效调节水、电解质紊乱，改善患者的生活质量，是治疗尿毒症脑病的有效方法。

尿毒症脑病；血液透析；血液灌流

尿毒症脑病(UE)是尿毒症患者肾脏功能严重恶化后出现的一系列以神经精神异常为主的疾病[1]，是临床上肾内科比较常见的危重症之一。引起尿毒症脑病发病的原因主要是肾功能缺失后水电解质、酸碱平衡失调，以及一些代谢产物、毒素直接作用于大脑并引起其缺氧缺血[2-3]。临床上通过药物控制及血液透析并不能较好地改善症状，为了提高尿毒症脑病患者的生存质量，笔者尝试在血液透析的基础上联合血液灌流进行治疗，取得了较好效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取电白区人民医院2012年1月—2014年6月收治的30例维持性血液透析尿毒症脑病(UE)患者，患者均有精神、神经症状，排除酮症酸中毒、肾功能不全期出现的神经精神症状、脑血管疾病、既往精神病病史者。年龄35～71(51.3±12.5)岁，病程(43.5±13.6)个月。临床表现以精神障碍为主16例，表现为表情淡漠、精神错乱、幻听、多语、幻觉、反应迟钝等；以意识障碍为主12例，表现为谵妄、嗜睡、昏迷等；以癫痫发作表现为主2例。原发病为慢性肾小球肾炎13例，慢性肾盂肾炎5例，糖尿病肾病6例，高血压性肾病2例，梗阻性肾病1例，多囊肾1例。将30例患者随机分为血液透析(HD)组与血液透析联合血液灌流(HD+HP)组各15例，2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组一般情况比较

1.2治疗方法 2组患者均给予基础治疗，包括控制饮食、控制血压、应用促红细胞生成素，合并感染者合理选用抗生素控制感染等。精神症状明显者给予氟哌啶醇肌注，有抽搐症状者根据病情给予安定肌注或者静滴。血液透析仪器选用德国费森尤斯4008s血液透析机，聚砜膜1.4m2以及中空纤维型透析器；血液灌流器选用HA130型竖直灌流器(珠海丽珠医用生物材料有限公司)；透析液选用碳酸盐透析液。HD组单纯应用血液透析器进行透析，每日或隔日1次。HD+HP组将灌流器串联在透析器之前做透析-灌流治疗，血流量150～200mL/min，首剂量肝素0.5mg/kg静注，每小时追加5mg，根据患者的具体情况酌量增减肝素用量，先行灌流，透析3h饱和后将灌流器取下继续透析1.5h，总时间为4.5h，每周2次，连续应用2周。

1.3观察指标 分别在治疗前后抽血测定血红蛋白(Hb)、白蛋白(Alb)、血清尿素氮(BUN)、血清肌酐(SCr)、二氧化碳结合力(CO2CP)、甲状旁腺素(PTH)、β2-微球蛋白(β2-MG)、血清钾(K+)、血清钠(Na+)、血清钙(Ca2+)、血清氯(Cl-)。

1.4疗效判定标准[4]治疗后尿毒症脑病症状完全消失，BUN、SCr明显下降，其余大部分观察治疗处于正常参考范围之内为临床治愈；治疗后精神神经症状明显改善，BUN、SCr有所下降，部分观察治疗处于正常范围内为有效；治疗结束后症状无明显改善，各项指标未见好转者为无效。

2 结 果

2.12组治疗前后血常规、生化指标比较 见表2。

表2 2组治疗前后血常规、生化指标比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.22组治疗前后肾功能、PTH、β2-MG比较 2组治疗后BUN、SCr、PTH、β2-MG水平均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且HD+HP组各指标改善情况均明显优于HD组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后肾功能、PTH、β2-MG比较

注：①与治疗前比较,P<0.05；②与HD组比较，P<0.05。

2.32组治疗效果比较HD+HP组治愈率明显高于HD组。见表4。

2.42组不良反应发生情况HD+HP组在治疗过程中3例出现低血压反应，HD组2例出现低血压反应，均给予补液治疗后恢复正常，考虑为超滤脱水导致血容量变化有关。2组均未见其他不良反应发生。

3 讨 论

表4 2组治疗效果比较 例(%)

注：①与HD组比较，P<0.05。

尿毒症脑病是指尿毒症患者出现精神、神经等中枢神经系统的异常，又被称作肾性脑病，不论是急性肾衰竭或是慢性肾衰竭都会导致此病的发生。尿毒症脑病是尿毒症患者非常严重的并发症之一，其中约有82%患者可出现神经、精神系统的症状[5]。尿毒症脑病主要的临床表现可分为精神障碍、意识障碍、癫痫发作几个方面，精神障碍表现为疲乏、失眠、性格改变、抑郁、注意力不集中、记忆力减退、精神错乱、出现幻视、幻听等；而意识障碍表现为谵妄、嗜睡、昏迷等[6]；癫痫发作表现为肌肉颤动、痉挛或者癫痫大发作。目前对尿毒症脑病的发病机制尚未阐述清楚，学者们一般认为这是多种因素作用的共同结果。如脑内氨基酸代谢障碍、血液中尿毒症毒素蓄积、酸碱电解质紊乱、脑循环障碍及PTH、β2-MG增加等[7]，这些因素均与尿毒症脑病的发生有着重要的关系。

尿毒症脑病发生后会给患者带来巨大的病痛，影响其生存质量，同时也给患者家庭、社会带来了较为严重的负担，因此改善患者的症状显得非常重要。尿毒症患者往往需要维持性血液透析，通过人工将人体代谢产生的毒素、代谢产物滤出体外，以达到净化血液的目的[8]。但通常使用的透析技术只能将游离小分子水溶性毒素如BUN、SCr、酚类、胺类、胍类等滤除，对尿毒症脑病发展有着重要作用的PTH、β2-MG等滤除效果甚微[9]。这是因为PTH、β2-MG属于大中分子物质，通过普通透析甚至高通量透析由于血脑屏障的作用，不能将这些大中分子滤除，其在脑组织中浓度愈来愈高，这就是尿毒症患者虽然维持性血透并逐步加强常规血透亦会出现尿毒症脑病的原因[10-11]。

对于尿毒症脑病的治疗应在血液净化祛除小分子毒素、纠正水电解质紊乱基础之上，将多种与尿毒症脑病相关的大中分子滤除才能改善尿毒症脑病患者的症状。随着血液净化理论的不断发展，血液透析联合血液灌流成为新一代组合型人工肾[12]，在临床上应用越来越广泛。利用血液透析滤除较小的分子毒素及水分，从而调节水电解质酸碱平衡，利用血液灌流清除在患者体内存留的大中分子毒素，优势互补，已成为目前治疗尿毒症脑病的理想方案。

本研究结果发现2组治疗后血清BUN、SCr、PTH、β2-MG比较差异均有统计学意义；HD+HP组治疗后血清BUN、SCr、PTH、β2-MG较HD组下降明显，且治愈率明显高于HD组。提示对于需要维持性血液透析患者应当密切观察，定期做HD+HD治疗，不能单独依赖于规律性血液透析，老年患者尤甚；对出现严重意识障碍的患者，开始透析时选择透析仪器的面积、血流量、透析时间、间隔时间等应予以注意，避免过量透析造成血容量失衡加重病情，当病情缓解后可逐步转向正规透析；在透析过程中透析液中钠含量以142～145mmol/L为宜，并可从静脉适量补充碳酸氢钠，防止出现透析失衡[13]。

虽然2组在治疗过程中未出现严重不良反应，但是血液灌流器不能清除小分子毒素以及调节水、电解质平衡，故不能单独用于尿毒症的治疗；同时灌流器亦会吸附少量纤连蛋白氨基酸、凝血因子等，不提倡长期进行联合应用，以免造成出血、营养物质丢失等不良反应。

综上所述，短期血液透析联合血液灌流能够全面清除机体代谢产物及毒素，有效调节水、电解质紊乱，减轻尿毒症脑病症状，提高患者的生存质量，是治疗尿毒症脑病的有效方法，但是长期应用效果、不良反应发生情况均有待继续研究。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.28.016

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1008-8849(2015)28-3121-03

2014-10-30