伤口负压治疗对开放胫骨骨折患者深部感染发生率的影响

曾 颖，高峻青，何 斌

(广东省佛山市中医院，广东 佛山 528000)

伤口负压治疗对开放胫骨骨折患者深部感染发生率的影响

曾 颖，高峻青，何 斌

(广东省佛山市中医院，广东 佛山 528000)

目的探讨伤口负压治疗(NPWT)对开放胫骨骨折患者深部感染发生率的影响。方法连续性入选开放胫骨骨折且行延迟性软组织覆盖的患者229例，将患者按治疗方法不同分为NPWT组166例和传统敷组63例，比较2组基线资料、伤口处理情况、深部感染发生率等，使用单因素和多因素回归分析NPWT对深部感染的影响。结果NPWT组深部感染发生率明显低于传统敷料组(P<0.01)。单因素分析显示，Gustilo分型和NPWT治疗均与深部感染发生相关[OR=3.13，95%CI(1.74,5.64)，P<0.001；OR=0.35，95%CI(0.16，0.80)，P<0.01)]。多因素分析显示，校正Gustilo分型后，NPWT治疗仍可减少78%的深部感染风险[OR=0.22，95%CI( 0.09，0.55)，P=0.001]。结论NPWT治疗可以降低开放胫骨骨折患者的深部感染发生率。

伤口负压治疗；开放胫骨骨折；深部感染

感染和骨折不愈合是下肢骨折患者最常见的并发症，而对于开放胫骨骨折患者而言，这些并发症更加容易发生[1]。尽管治疗技术已不断提高和改进，但开放胫骨骨折患者深部感染的发生率仍较高,为8%～15%[2]，而骨折不愈合发生率为23%～58%[3]；同时此类患者的肢体功能恢复较差，术后39个月的恢复率低至术前功能水平的64%[4]。创面治疗的基本原则是为创面愈合提供良好的局部环境，或为进一步的外科干预创造条件。近年来，伤口负压治疗(NPWT)已成为自手术清创至延迟创面闭合前期间的一种新的治疗开放骨折伤口的模式[5]，已在许多其他伤口类型中得到广泛应用[6]。然而，目前关于NPWT对开放胫骨骨折深部感染影响的相关研究较少。故本研究探讨了NPWT对开放胫骨骨折患者深部感染发生率的影响。

1 临床资料

1.1一般资料 连续性入选2010年2月—2013年12月就诊于我院的开放胫骨骨折且行延迟性软组织覆盖的患者229例。排除即时软组织闭合的开放胫骨骨折者，初步清创至最终伤口闭合期间接受NPWT和传统敷料治疗者，伤后第1次入院期间行截肢的四肢骨折者，严重肝肾功能不全者，已知恶性肿瘤患者。本研究获得本院研究伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2研究方法 ①详细记录患者的基线特征包括年龄、性别、糖尿病史、周围血管病史、吸烟状况、Gustilo分型[7]、损伤严重度(ISS评分>15分为重大创伤，≤15分为轻度创伤)[8]以及与治疗相关的特征，包括初步清创前时间、第1次使用抗生素的时间、预防性抗生素持续时间、最终皮肤缝合前时间、软组织闭合方法、骨折固定前时间、重症监护病房持续时间、非甾体类消炎药的使用等。②将患者按治疗方法分为NPWT组和传统敷料组。传统敷料并非固定，主要包括优碘浸泡的纱布、盐水浸泡湿-干敷料和石蜡纱布。③观察的主要终点是感染的存在、感染的类型、感染相关的微生物。感染的定义根据院内手术部位感染定义[9]以及Dellinger提出的感染定义[10]。浅表感染定义为伤口发红和/或分泌物并使用抗生素治疗。深部感染定义为有深筋膜水平下感染。同时，若发生伤口破裂或手术清创引起的下层骨面和/或种植体暴露，也定义为深部感染。次要终点包括骨折不愈合、延迟愈合、畸形愈合、住院时间。

2 结 果

2.12组间基线特征

2.1.12组间人口统计学、并发症和受伤情况比较 2组间损伤严重度、GustiloⅢ型和GustiloⅢB型所占比例比较差异有统计学意义(P均<0.05)，其余指标2组间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 2组间人口统计学、并发症和受伤情况比较

2.1.22组治疗相关情况比较 NPWT组的软组织闭合实现时间明显晚于传统敷料组(P<0.05)，软组织覆盖的游离皮瓣比例显著高于传统敷料组(P<0.05)，Ⅱ期愈合的比例显著低于传统敷料组(P<0.05)。见表2。

2.22组感染发生率比较 NPWT组发生深部感染14例(8%)，浅表感染11例(7%)；传统敷料组发生深部感染13例(21%)，浅表感染1例(2%)。NPWT组深部感染率明显低于传统敷料组(P<0.05)。

2.32组感染病菌情况比较 2组不同种类细菌感染的比例比较差异无统计学意义，但传统敷料组多重细菌感染率高于NPWT组(P<0.05)。见表3。

2.42组治疗结局情况比较 2组骨折不愈合、延迟愈合率，骨筋膜室综合征发生率及住院时间比较差异均无统计学意义，NPWT组ICU停留时间明显高于传统敷料组(P<0.05)。见表4。

2.5单因素回归分析 2组共有27例发生深部感染，选取可能与深部感染发生相关的因素进行单因素分析显示，Gustilo分型、NPWT治疗、严重创伤、最终骨折固定前时间、初步清创前时间均与深部感染发生相关。见表5。

2.6多因素分析 选取单因素分析显著相关指标再进行多因素分析，结果显示Gustilo分型及NPWT治疗与深部感染明显相关[OR=3.50，95%CI( 1.94，6.32)，P<0.001；OR=0.22，95%CI(0.09，0.55)，P=0.0013)]，NPWT治疗可以使深部感染的风险降低78%。

3 讨 论

随着NPWT临床应用的逐步推广，国内外学者对NPWT对创面的作用及机制做了深入研究。目前普遍认为NPWT可以及时移除多余的创面渗液，减轻组织水肿，从而减轻局部毛细血管的后负荷，增加局部的血流及组织灌注，提升组织内的氧张力，不但可直接抑制细菌的定植[11]，而且还可通过中性粒细胞的功能活化或氧化应激反应起到杀菌作用；另外富含酶类的渗出液及时移除，可以促进各类修复细胞的增生，一定程度地抑制细胞外基质的降解，从而促进肉芽组织形成及新生血管的长入。故NPWT可促进创面愈合，降低感染发生率。但目前关于NPWT对开放胫骨骨折深部感染发生率的影响仍存在争议。Huang等[12]研究比较了NPWT与传统敷料对ⅢA型开放骨折感染率的影响，结果发现2组感染发生率差异无统计学意义(P=0.48)。而Labler等[13]研究发现， NPWT组的Ⅲ型开放骨折感染率有低于对照组的趋势(15%比55%，P=0.083)。然而，这些研究均为回顾性观察研究，研究结论说服力欠佳。Stannard等[14]前瞻性随机对照研究发现，与传统敷料相比，NPWT能显著降低深部感染率(5.4%比28%，P=0.024)。本研究结果与此相似，同时多因素分析得出的调整后的OR=0.22，提示NPWT可以降低开放胫骨骨折的深部感染发生率。本研究还发现，NPWT组的最终伤口闭合时间和使用自由皮瓣重建的伤口比例均显著高于传统敷料组，这可能与NPWT组中ⅢB型骨折的比例较高相关。既往有研究表明，NPWT治疗的另外一种潜在益处是可以减少游离皮瓣重建的需要[15]，但本研究未得出相似结论。

表2 2组治疗相关情况比较

表3 2组感染病菌情况比较 例(%)

注：MRSA为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，MSSA为甲氧西林敏感金葡菌。

表4 2组治疗结局情况比较

表5 深部感染的单因素回归分析

总之，深部感染是开放胫骨骨折的严重并发症，NPWT可以显著降低深部感染的发生率。但本研究为回顾性和非随机设计研究，研究人群的入选受到选择偏倚的影响；同时，由于发生深部感染的例数较少，所以在多因素回归分析中仅入选了2个变量，后期需要通过更大样本量的研究，纳入更多的变量作出解释。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.28.013

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1008-8849(2015)28-3114-03

2014-03-15