中西医结合三联疗法治疗顽固性膝关节积液疗效观察

梅甲均，陈四海，何 东，刘 鹏，李 尧

(湖北省十堰市中西医结合医院，湖北 十堰 442000)

中西医结合三联疗法治疗顽固性膝关节积液疗效观察

梅甲均，陈四海，何 东，刘 鹏，李 尧

(湖北省十堰市中西医结合医院，湖北 十堰 442000)

目的观察中西医结合三联疗法治疗顽固性膝关节积液的临床疗效。方法将94例顽固性膝关节积液患者随机分为对照组和研究组各47例。对照组予西医关节腔冲洗治疗，研究组在对照组治疗基础上予针刀松解术+中药外敷治疗，观察2组治疗前后血清SOD与LPO、关节液MMP-3和TMP-1水平的变化以及临床疗效。结果2组治疗后血清SOD与LPO水平均低于治疗前(P均<0.05)，且研究组治疗后SOD、LPO水平均低于对照组(P均<0.05)。2组治疗后MMP-3低于治疗前，TMP-1高于治疗前(P均<0.05)，且研究组治疗后MMP-3低于对照组，TMP-1高于对照组(P均<0.05)。2组总不良反应率比较差异无统计学意义(P>0.05)。研究组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。结论中西医结合三联疗法治疗顽固性膝关节积液疗效好，能有效改善患者血清SOD、LPO含量及关节液MMP-3、TMP-1含量，临床安全性高。

三联疗法;膝关节积液;针刀;中药外敷

膝关节积液是指骨性关节炎、类风湿、风湿、感染、肿瘤以及膝关节外伤导致的局部临床表现，患者往往伴有滑膜炎[1]。特别是顽固性关节积液，日久则容易导致滑膜增生、肉芽增厚、瘢痕等组织形成，最后影响关节功能活动而致残[2]，对患者身心造成极大的伤害，并给患者及其家庭带来严重的经济负担。传统中医药对本病具有独特的治法，2013年12月—2014年12月本院采用中西医结合三联疗法治疗顽固性膝关节积液患者47例，疗效较好，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择上述时期因膝关节积液在我院治疗的患者94例，均符合以下标准[3]： ①患者膝关节反复疼痛、 肿胀,影响日常生活；②浮骸试验(+)；③反复治疗，病程≥3个月；④膝关节B超示关节积液无回声区>0.3 cm。患者均知情同意并签字。排除病史<3个月者，严重心、脑、肾等重要脏器功能不全者，伴凝血功能障碍者，合并恶病质如肿瘤、艾滋病者，合并严重精神疾病者，依从性差者。随机分为2组:对照组47例，男27例，女20例；年龄47～70(58.62±2.97)岁；病程3～16(7.48±1.74)年；双膝关节积液19例，单膝关节积液28例。研究组47例，男26例，女21例；年龄46～70(58.21±2.84)岁；病程3～16(7.06±1.70)年；双膝关节积液22例，单膝关节积液25例。2组性别、年龄、病程、病情比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法

1.2.1对照组 给予西药关节腔冲洗治疗：患者取仰卧位，膝下垫一软枕，使膝关节呈25°微屈。分别在髌骨外上、内下或内上、外下缘的凹陷处确定2个进针点并用记号笔标记好。在严格无菌操作下，采用2%利多卡因局麻后，选用2根尖端为钝圆形的16号Tuohy针从上述2点穿刺进入关节腔，尽量使2根Tuohy针针尖位于关节腔内不同位置，先将关节腔积液抽尽，再将2根输液管分接2根Tuohy针，1根为输入管，接冲洗液瓶，另1根为输出管，使冲洗液排出。配制5组冲洗液，分别为0.9%氯化钠液500 mL+α-糜蛋白酶400 IU， 5%碳酸氢钠针250 mL，0.9%氯化钠液250 mL+庆大霉素32 IU，5%葡萄糖液250 mL+地塞米松10 mg，0.9%氯化钠液250 mL。5组液体按上述顺序依次通过输入管滴入膝关节腔进行冲洗，冲洗液全部滴完后排净关节腔中的药液，退出穿刺针，用创可贴贴敷针眼。每周冲洗1次，共冲洗4次，4周为1个疗程。

1.2.2研究组 ①首先采用针刀松解术治疗：患者取仰卧位，膝下垫一软枕，呈半屈膝位。在患者膝关节内外侧副韧带、双膝眼、髌周滑囊、鹅掌滑囊、髌尖下方和上缘寻找压痛点和软组变性挛缩、结节处，以甲紫在各点做标记。在无菌操作下，2%利多卡因局麻，然后用针刀从双膝眼进针对关节囊壁做“十”字切割2刀，并直达关节腔；在其他痛点行疏通剥离和横行铲剥，重点把增生增厚的部位作切开松解、铲磨；合并有外翻在膝关节间隙的外侧，内翻者在内侧选痛点，从中间部位，把该处筋膜或侧副韧带切割数下。术毕压迫止血，创可贴覆盖针孔。然后对患膝行屈伸、内旋、外旋、内展、外展等手法松解各3次。自第3次冲洗结束后的第5天开始，每周1次，共2次。②针刀术后休息30 min，然后采用西医关节腔冲洗治疗，具体方法同对照组。③采用中药外敷治疗：运用我院协定方通痹外敷散，组方：土茯苓60 g、大血藤20 g、露蜂房20 g、徐长卿20 g、乳香15 g、没药15 g、土鳖虫12 g、大黄12 g、猪苓20 g、苦参10 g、生川乌15 g、生草乌15 g、白胡椒10 g、松香10 g、樟脑10 g、滑石粉15 g。将各药混合在一起，共研细末，用时用凡士林调和外敷。冲洗后于局部外敷，每次敷6 h，每天1次，连续4周，并用弹性绷带加压包扎。

1.3观察项目 观察2组治疗前后血清超氧化物歧化酶(SOD)和脂质过氧化物(LPO)水平的变化、关节腔液中金属蛋白酶-3(MMP-3)和组织型金属蛋白酶抑制剂-1(TMP-1)水平的变化，以及不良反应。SOD采用黄嘌呤酶氧化法检测，由上海百蕊生物科技有限公司提供试剂盒，由同位素室专业人员严格按要求操作；LPO采用硫代巴比妥酸法检测，由上海江莱生物科技有限公司提供，按相关要求严格操作。MMP-3与TMP-1采用芬兰Wellscan MK2公司生产的自动酶标分析仪检测，其试剂盒均来自美国R&D Systems,严格按照操作说明进行。

1.4疗效评定标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[4]中关节积液疗效评价的标准。优:患者患侧自觉膝疼痛消失，肿胀基本消退，浮髌试验(-)；良:患者患侧自觉膝疼痛减轻，肿胀较前减轻,浮髌试验(±)；差:患者患侧膝疼痛及肿胀无改变，甚至恶化,浮髌试验(+)。总有效率=(优例数+良例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.12组治疗前后血清SOD、LPO水平比较 2组治疗前血清SOD、LPO水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；2组治疗后血清SOD与LPO水平均低于治疗前(P均<0.05)，且研究组治疗后SOD、LPO水平均低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后血清SOD、LPO水平比较

注：①与对照组比较，P<0.05；②与治疗前比较，P<0.05。

2.22组治疗前后关节腔积液MMP-3、TMP-1比较 2组治疗前MMP-3、TMP-1水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。2组治疗后MMP-3水平低于治疗前、TMP-1水平高于治疗前(P均<0.05)，且研究组治疗后MMP-3水平明显低于对照组而TMP-1水平明显高于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后关节腔积液MMP-3、TMP-1比较

注：①与对照组比较，P<0.05；②与治疗前比较，P<0.05。

2.32组疗效比较 研究组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组疗效比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.42组不良反应比较 2组总不良反应率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组不良反应比较 例

注：①与对照组比较，P<0.05。

3 讨 论

膝关节积液临床主要表现为受累膝关节局部充血、肿胀、甚至渗出，常导致患者受累关节活动困难，日常生活能力受限。该病很难根治，容易反复发作，日久则演变为顽固性膝关节积液。目前对于该病西医常采用关节腔冲洗治疗。本研究首先用糜蛋白酶冲洗，能有效水解膝关节腔内变质的蛋白质，从而减轻坏死蛋白对关节腔的损害作用；然后采用5%碳酸氢钠，能有效对抗对膝关节腔内坏死物质产生的酸性作用；接着采用庆大霉素冲洗，能发挥抗炎作用；最后采用地塞米松冲洗，能有效稳定膝关节腔内组织细胞，发挥抗炎效果。整个过程不但有利于清除关节腔中炎性物质，而且可起到止痛、抗炎、改善功能的作用[5]。

顽固性膝关节积液属中医“痹证”范畴，其病因主要为风、寒、湿、热邪，其病机为寒湿困阻、蕴积化热。故治宜清热解毒、活血消肿止痛以除痹。中药外敷方中川乌、草乌温经散寒之力强；配伍白胡椒、松香、樟脑，取其辛香走散的作用，能有效发挥药物的渗透作用，有利于局部药物的吸收。大血藤、土鳖虫行血活血，改善局部血液循环；配伍乳香、没药，加强活血之功。膝关节腔积液者多表现为红肿热痛，为热痹，土茯苓、苦参、大黄、露蜂房、滑石粉发挥清热解毒之功，能有效清其热、解其毒；配伍猪苓以利水。诸药合用，能清热解毒、活血消肿止痛。而针刀松解术属于中医治法的一种，其可通过对患者病变局部进行减压，松解粘连相关组织，减少机械牵拉损伤作用而缓解疼痛；能解除患者因关节腔积液而导致的局部组织粘连，防止正常组织进一步损害。

本研究结果显示，2组临床总有效率均>80%，但是研究组总有效率明显高于对照组(P<0.05)；2组不良反应发生率比较差异无统计学意义。 说明西医关节腔冲洗是基础治疗，能有效改善患者的临床症状，但是配合针刀及中药外敷，能明显提高患者的临床疗效，且安全。

SOD广泛存在于机体各组织中，对自由基具有清除作用，具有抗炎、保护机体的作用；LPO容易导致细胞损伤，使细胞破裂和溶解[6]。MMP-3不但可裂解蛋白多糖，而且还能激活TMP-1，广泛参与包括蛋白聚糖、纤维结合蛋白、层黏连蛋白、凝胶、Ⅳ型胶原和Ⅸ型胶原等各种细胞外基质的降解过程，是破骨细胞骨吸收作用的重要因素之一，从而加速对胶原的病理降解，可促进关节腔积液的吸收[7-9]。本研究结果提示，2组治疗后血清SOD、LPO水平均低于治疗前，并且研究组血清SOD、LPO水平低于对照组；2组治疗后关节液MMP-3水平低于治疗前，而TMP-1水平高于治疗前；并且研究组治疗后MMP-3水平明显低于对照组，而TMP-1水平明显高于对照组。说明中西医三联疗法可减轻炎症反应，降低体内氧自由基水平，促进胶原降解，有利于患者的康复。

综上所述，关节腔冲洗不但能清除关节腔内病理产物，而且可改善关节腔内环境，延缓关节继续病变，增强局部疗效；针刀松解术对局部粘连组织进行松解减压可缓解疼痛；中药外敷具有清热解毒、活血消肿止痛之功效。三种疗法联合应用，取长补短，标本兼治，安全性高，疗效好，是治疗顽固性关节腔积液的一种较好的中西医结合方案。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.28.011

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1008-8849(2015)28-3109-03

2015-03-20