经阴道彩色多普勒超声对剖宫产后瘢痕处妊娠的诊断价值

王桃英，申 健，赵华云

(1. 西安医学院第二附属医院，陕西 西安 710038；2. 西安高新医院，陕西 西安 710075)

物理诊断

经阴道彩色多普勒超声对剖宫产后瘢痕处妊娠的诊断价值

王桃英1，申 健1，赵华云2

(1. 西安医学院第二附属医院，陕西 西安 710038；2. 西安高新医院，陕西 西安 710075)

目的 探讨经阴道彩色多普勒超声在剖宫产后瘢痕位置妊娠早期诊断中的临床价值。方法 将剖宫产瘢痕妊娠50例随机分为观察组与对照组,分别行经阴道彩色多普勒超声与腹部彩色多普勒超声检查，观察比较2组诊断符合率及漏诊率。结果 对照组诊断符合率为68%，漏诊率为16%;观察组诊断符合率为92%，漏诊率为4%。观察组诊断符合率明显高于对照组(P<0.05)，漏诊率明显低于对照组(P<0.05)。结论 经阴道彩色多普勒超声能够在近距离对剖宫产后瘢痕妊娠的病灶情况与周围血流情况进行观察，具有较高的确诊率，减少误诊的可能性，适合临床推广应用。

经阴道超声；彩色多普勒超声；剖宫产；瘢痕妊娠

剖宫产后瘢痕妊娠是异位妊娠中较为少见的类型，是受精卵在剖宫产后子宫瘢痕的位置着床发育的疾病。在近些年剖宫产率持续升高的环境下，剖宫产后瘢痕妊娠的发生率也逐渐增加。同时对该疾病的认识和经阴道超声等诊断水平的提高，也使得瘢痕妊娠的诊断率相对提高。瘢痕妊娠的早期临床诊断特别重要，如果为不全流产、难免流产等选择吸宫术治疗，可能引发大出血或子宫破裂，威胁到患者的生命安全。近年的临床研究中发现，经阴道多普勒彩色超声对早期子宫瘢痕妊娠有较高的诊断结果，有一些患者通过保守治疗获得良好的临床效果[1-2]。笔者通过分析经阴道多普勒彩色超声检查患者的临床资料，探讨经阴道彩超对剖宫产后瘢痕妊娠早期诊断的临床价值，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取西安医学院第二附属医院及高新医院2011年1月—2014年1月收治的瘢痕妊娠患者50例，均符合子宫瘢痕妊娠的临床诊断标准，不存在妊娠期并发症。排除伴随其他系统疾病者，非自愿参加此项临床研究者。所有患者剖宫产切口位置均为子宫下段横切口，将患者随机分为2组:观察组25例,年龄24～46(37.2±4.6)岁，孕周8～25(16.7±3.3)周;妊娠早期20例，中期3例，晚期2例;剖宫产手术史:2例剖宫产手术3次，6例剖宫产手术2次以上，其余17例均为1次剖宫产手术史;此次妊娠距离上次剖宫产1～3(2.7±1.3)年，停经41～66(44.8±4.1)d。对照组25例,年龄23～45(36.9±4.2)岁，孕周7～23(16.4±3.5)周;早期21例，中期3例，晚期1例;2例剖宫产手术3次，7例剖宫产手术2次以上，其余15例均为1次剖宫产手术史;此次妊娠距离上次剖宫产1～4(2.6±1.5)年，停经40～64(45.2±4.5)d。2组年龄、孕周、停经时间、妊娠手术史等比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 仪器 选择深圳迈瑞企业生产的DC-6彩色多普勒超声诊断仪，日本东芝智能高档彩超Aplio500，飞利浦HD15高端智能彩色超声系统。阴道探头5.0～7.0 MHz，腹部探头频率3.5 MHz。

1.3 检查方法

1.3.1 经腹部彩色超声检查 对照组行经腹部彩色多普勒超声检查，患者均在检查前充盈膀胱，以腹部彩色多普勒超声探头进行检查，主要观察内容包括子宫的形态、大小、血流分布情况，以及妊娠囊或包块的位置与子宫峡部肌肉厚度。

1.3.2 经阴道彩色超声检查 观察组行经阴道多普勒彩色超声检查，所有患者在检查前首先排空膀胱，体位选择为膀胱截石位，以阴道探头套入无菌避孕套，进入患者后穹隆或阴道侧壁检查，检查内容主要为妊娠囊或包块的形状与大小、血流分布情况，观察妊娠囊以及包块的着床位置，测量其距离剖宫产切口、膀胱与宫颈的距离，测量切口妊娠位置的肌层厚度，特别注意妊娠囊与子宫切口位置的肌肉层间的分解，同时观察子宫切口与妊娠囊的回声情况。

2 结 果

2.1临床诊断结果比较 经阴道彩色多普勒超声诊断符合率相比腹部彩色多普勒超声显著升高(P<0.05)，漏诊率相比经腹彩色多普勒显著降低(P<0.05)。对照组漏诊4例中其中1例为孕囊型，2例为混合包块型，1例为蜂窝型；观察组漏诊1例为混合包块型。见表1。

2.2 超声表现 瘢痕妊娠的经阴道彩色多普勒超声图像的主要特点包括：①宫腔内部不存在妊娠囊，妊娠囊或包块位置在剖宫产的瘢痕位置；②宫颈的形态表现为正常状态；③瘢痕位置的肌层血流较为丰富，血流量信号表现为低速低阻型流速曲线；④妊娠囊以及膀胱中的子宫肌层厚度减小，早孕患者的妊娠囊以及子宫切口位置的肌层界线不清晰，回声信号由低信号改变为紊乱，中孕患者的胎盘后方子宫内壁肌层信号由低回声信号逐渐减小甚至消失。

表1 2组临床诊断结果比较 例(%)

3 讨 论

剖宫产瘢痕妊娠可导致胎盘植入、子宫破裂甚至孕产妇死亡，是剖宫产术后远期潜在的严重并发症[3]。但由于瘢痕妊娠总体发病率低，大部分相关文献均系个案报道，对该疾病的诊断和处理尚缺乏统一的认识[4]。瘢痕妊娠的确切病因及发病机制尚不明确。瘢痕妊娠不同于宫内妊娠合并胎盘植入，后者妊娠囊位于宫腔内，由于子宫蜕膜发育不良，胎盘不同程度地植入子宫肌层内，而前者妊娠囊不与宫腔相连，四周被子宫瘢痕处肌层和纤维组织包绕。有关瘢痕妊娠受精卵着床，最为可能的解释是剖宫产术中损伤子宫内膜基底层，形成与宫腔相通的细小裂隙或窦道，受精卵通过窦道侵入瘢痕处肌层内种植。窦道的形成也可源于其他创伤性子宫手术，如清宫、子宫肌瘤剔除术、子宫成形术、宫腔镜手术甚至手取胎盘[5]。瘢痕妊娠子宫全切标本病理检查发现滋养细胞种植于子宫下段肌层或被肌纤维包绕。

剖宫产瘢痕妊娠在异位妊娠中是较为少见的类型，临床症状不典型，在并发症没有发生的时候，通常不存在明显的临床症状，因此容易被医生与患者本身忽视，很可能耽误病情的控制与治疗[6]。根据当前的临床研究发现，瘢痕妊娠中32%的患者不存在任何临床症状，仅仅是在常规孕检中发现或在产后复查中确定，而大概12%的患者仅存在轻微的下腹部坠胀感或腹痛，大约68%瘢痕妊娠患者存在停经之后不规则阴道出血的症状，出血量较大的患者数量较小[7]。而存在剖宫产手术史的孕产妇再次妊娠中，早孕期发生子宫破裂的患者基本都是剖宫产瘢痕妊娠所导致，所以，剖宫产瘢痕妊娠是早孕期孕妇死亡的主要原因之一。

剖宫产瘢痕妊娠的发病机制还不能够完全明确，所以在医学界存在几种可能性的假说[8]。剖宫产手术能够破坏子宫平滑肌的连续性，导致裂隙的产生，而之后再次妊娠的时候受精卵容易在这些位置着床。剖宫产手术可能导致子宫内膜的损伤。剖宫产手术会对子宫肌层的壁层造成损伤。剖宫产手术会对子宫下段的内膜基底层造成损伤，所以手术结束后内膜功能层不能有效恢复。剖宫产瘢痕妊娠可能由于着床底蜕膜的发育状况较差绒毛会直接进入子宫肌层[9]。而剖宫产手术的缝合技术也在逐渐发展的过程中出现了一些问题。传统的剖宫产切口缝合方式为双层切口缝合，切口愈合状况较好，而近年来单层无反转连续缝合方式应用越来越多，这种缝合方式容易导致切口愈合不良的并发症。切口位置的血液供应情况较差，瘢痕修复较差，存在较大的裂隙[10]。所以，剖宫产瘢痕妊娠的诱发因素较多，不会由单一的原因导致，在临床诊断与治疗中需要从多个角度考虑，根据具体致病因素进行判定。

本研究结果证明，经阴道彩色多普勒超声诊断符合率相比腹部彩色多普勒超声显著升高，漏诊率显著降低。提示经阴道彩色多普勒超声诊断相比经腹彩超更准确，效果更好，能够观察妊娠囊的形态、大小、位置以及血流情况，适合在剖宫产瘢痕妊娠早期诊断中临床应用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.12.035

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2014-07-20