卒中相关性肺炎的病原菌分布及抗菌药物敏感性分析

唐名红，蒋春燕

(广东省佛山市南海区第八人民医院，广东 佛山 528216)

卒中相关性肺炎的病原菌分布及抗菌药物敏感性分析

唐名红，蒋春燕

(广东省佛山市南海区第八人民医院，广东 佛山 528216)

目的 探讨卒中相关性肺炎的病原菌分布及抗菌药物的敏感性，旨在为今后临床上研究肺炎的病原菌方面提供参考和依据。方法 选取卒中相关性肺炎患者150例，根据痰培养结果分析病原菌分布及其耐药性，并对革兰阴性菌进行ESBLs检测。结果 所有患者下呼吸道分泌物培养出病原菌282株，革兰阴性杆菌占63.9%，革兰阳性球菌占21.8%，真菌感染14.3%，各类病原菌混合感染者占88.1%；革兰阴性菌中以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌为主，鲍曼不动杆菌仅对亚胺培南、美罗培南敏感，铜绿假单胞菌对头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南、美罗培南及阿米卡星敏感性较好，大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌对阿米卡星、妥布霉素、亚胺培南、美罗培南、哌拉西林舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦敏感性较好，其中对亚胺培南、美罗培南2种药物耐药率为0；革兰阳性菌中以金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和表皮葡萄球菌为主，金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和表皮葡萄球菌对万古霉素及替考拉宁敏感。结论 卒中相关性肺炎的主要病原菌为革兰阴性杆菌且存在较严重的耐药现象，在临床上应加强细菌耐药性监测，指导临床合理使用抗菌药物，有效地预防和控制感染。

卒中相关性肺炎；病原菌；抗菌药物；敏感性

卒中相关性肺炎(SAP)是指原无肺部感染的脑卒中患者所患感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症[1]，以高热、咳嗽、咳痰、呼吸困难为主要表现，好发于脑卒中患者，也是急性脑卒中患者最常见的并发症，属于医院获得性肺炎范畴，其发生率为5%～26%，被认为是脑卒中后主要的死亡原因之一，其严重程度显著影响脑卒中患者的预后，因此积极控制可提高脑卒中患者的救治成功率[2]。因此改善SAP患者预后的关键在于确定SAP的病原菌及药敏情况，以指导临床合理使用抗感染药物。引起急性SAP的病原菌多为耐药菌，是导致脑卒中患者病情加重甚至死亡的重要原因，脑卒中后吞咽功能障碍是导致急性SAP的重要危险因素。SAP并发症的出现不仅明显延长患者住院时间和住院费用，而且还影响脑卒中患者身体的恢复，严重者甚至引起败血症，危及患者生命[3]。本研究观察了SAP的病原菌分布及抗菌药物敏感性，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取我院2012年3月—2013年3月收治的SAP患者150例，男95例，女55例；年龄26～86(67±19)岁。基础疾病:急性肺损伤(ALI)25例,慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭24例,肿瘤晚期15例,肺癌肺叶切除术后14例,急性呼吸窘迫综合征(ARDS)13例,脑血管意外13例,重症肺炎10例,心肺复苏9例,多发外伤10例,感染性休克6例,重症胰腺炎6例,腹部大型手术后5例。其中50例患有≥2种严重基础疾病。

1.2 纳入标准 ①患者有脑卒中典型的症状和体征[4]；②发病后48h内入院；③呼吸道有脓性分泌物；④经相关辅助检查明确诊断为脑卒中；⑤明确本研究的目的和意义，愿意配合主管医生和责任护士的指导和安排，并签署书面知情同意书。

1.3 排除标准 ①入院时已存在肺部感染；②既往有卒中史；③合并慢性支气管炎及发病前有呼吸道感染、短暂性脑缺血发作；④合并心力衰竭、严重肝肾功能不全、肺部肿瘤；⑤受文化程度、听力或者智力等影响无法与主管医师进行有效沟通；⑥不愿意配合主管医生和责任护士的指导和安排。

1.4 检查方法 采用一次性无菌吸痰管，经气管插管或气管切开导管插入至气管分叉下采集分泌物标本，取样后立即送检；先做涂片显微镜检查，若为合格的痰，即行定量细菌培养，诊断标准以10cfu/mL作为界限值。同一病例的相同菌种标本，若收集时间在同一周内，则视为同一菌株，不作重复统计[5]。 按《全国临床检验操作规程》第3版进行标本的采集和鉴定；按CLSI推荐的K-B法和MIC法进行药敏试验和结果判读；用细菌耐药监测网WHONET5.4软件对数据进行统计学分析。

2 结 果

2.1病原菌分布 所有患者下呼吸道分泌物培养出病原菌282株。革兰阴性杆菌190株(67.38%)，其中鲍曼不动杆菌56株(19.86%)，铜绿假单胞菌41株(14.54%)，大肠埃希菌30株(10.64%)，肺炎克雷伯杆菌19株(6.74%)，嗜麦芽窄食单胞菌7株(2.48%)，流感嗜血杆菌6株(2.13%)，阴沟肠杆菌4株(1.42%)，其他27株(9.57%)；革兰阳性杆菌61株(21.63%)，其中金黄色葡萄球菌23株(8.16%)，肺炎链球菌15株(5.32%)，表皮葡萄球菌10株(3.55%)，溶血性葡萄球菌4株(1.42%)，肠球菌属5株(1.77%)，其他5株(1.77%)；真菌31株(10.99%)，其中白色念珠菌21株(7.45%)，其中热带念珠菌7株(2.48%)，光滑念珠菌3株(1.06%)。

2.2 革兰阴性菌对抗菌药物的耐药情况 革兰阴性菌中以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌为主，鲍曼不动杆菌仅对亚胺培南、美罗培南敏感，铜绿假单胞菌对头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南、美罗培南及阿米卡星敏感性较好，大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌对阿米卡星、妥布霉素、亚胺培南、美罗培南、哌拉西林舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦敏感性较好，见表1。

表1 革兰阴性菌对抗菌药物的耐药情况

2.3 革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率 革兰阳性菌中以金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和表皮葡萄球菌为主，金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和表皮葡萄球菌对万古霉素及替考拉宁敏感。见表2。

表2 革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率

3 讨 论

随着生活水平和饮食结构的变化，我国中老年人群中脑卒中发病率呈逐渐上升的趋势，并已成为危害我国中老年人身体健康和生命的主要疾病。由于脑卒中患者大多存在多种基础疾病，且由于卒中后长期卧床、意识障碍、吞咽困难及卒中后免疫功能低下等原因，脑卒中患者成为院内感染的高危人群[6]。其中脑卒中后肺部感染最常见，同时也是导致脑卒中患者主要的死亡原因之一。本病无特异性的临床表现,易导致漏诊或误诊,其临床诊断率低,给临床治疗带来一定困难。SAP病因病机复杂，主要包括：①本病多为急性发病，患者家属对照顾吞咽障碍的脑卒中患者缺乏经验，如果医务人员没有给予正确的指导，往往易导致患者出现误吸，引发脑卒中相关性肺炎；②咳嗽无力的患者因无法通过咳嗽将气管分泌物咳出，易导致误吸，出现脑卒中相关性肺炎；③脑干出血患者因生命中枢受到影响，而易出现误吸，导致脑卒中相关性肺炎；④识障碍的脑卒中患者因病情严重，机体抵抗力明显下降，加之多采用胃肠营养，患者肠黏膜细胞功能受到影响，易导致肠道细菌移位，引发脑卒中相关性肺炎；⑤经口气管插管的患者，口腔长期处于开放状态，唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，局部黏膜抵抗力下降，大量细菌在口腔内繁殖，易引起卒中相关性肺炎；⑥机械通气留置胃管的目的是引流胃内容物，防止胃扩张并提供营养支持，但也减弱了食管下括约肌的功能，胃内容物的误吸为细菌提供了迁移至口咽的通路，使胃内细菌高植并移行，进而引起呼吸机相关性肺炎。SAP本质上属于院内感染的范畴，如果没有得到及时治疗，SAP可延长患者住院时间，增加患者医疗费用，给家庭乃至社会带来沉重的经济负担，因此预防及早期治疗SAP具有重要意义。在SAP治疗早期，由于缺乏痰培养及药敏结果的证据，临床医师往往只能根据实践经验选择抗生素，故掌握SAP的病原学分布及药敏情况，是经验性治疗的前提。又由于各地气候、地理条件不同，使用抗菌药物的种类、时间不同，人群生活条件及年龄构成不同等诸多差异，不同研究资料所得SAD病原菌菌群分布有一定差异，明确当地SAD病原菌的流行分布及耐药状况，对提高临床抗菌药物经验治疗的水平有一定指导意义[7]。

本研究结果表明，SAP患者病原菌主要为革兰阴性杆菌，在本观察中分离出282株，其中革兰阴性杆菌190株(67.38%),以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌为主,分别占 19.86%，14.54%与10.64%,故笔者着重研究铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌等3种杆菌的细菌培养药敏结果,这3种常见革兰阴性杆菌为医院感染的主要病原菌，结果中显示了多药耐药性及交叉耐药性。在非发酵菌中，铜绿假单胞菌对阿米卡星和碳青霉烯类具有较高的敏感性，且从药敏试验结果可见,分离的41株铜绿假单胞菌耐药率最低的是亚胺培南与美罗培南，耐药率均为0,阿米卡星与头孢哌酮舒巴坦分别1.79%，9.76%。头孢哌酮舒巴坦和哌拉西林他唑巴坦作为临床重要的抗非发酵菌的抗菌药物,同时也是临床医师治疗卒中相关性肺炎的经验性首选药物，而对重症患者可首选碳青霉烯类抗生素。研究表明,铜绿假单胞菌的细胞膜能产生富有黏附性的生物被膜,它可抑制抗菌药物泵入生物被膜中杀灭病原菌,是造成耐药的重要原因[8]。由于铜绿假单胞菌胞膜产生具有物理屏障作用的藻酸盐生物被膜，致使其对抗菌药物不敏感，因此治疗过程中应根据病原学检查结果采取降阶梯治疗,有报道称抗假单胞菌的内酰胺类药物与氟喹诺酮类药物联用治疗可阻止耐药性的产生,还表现出抗菌活性相加或协同作用，但联合用药不宜包括高耐药性可能性药物如丁胺卡那霉素、环丙沙星，高耐药可能性药物可诱导耐药菌株扩散，使高抗菌活性药物失效[9]。鲍曼不动杆菌有较高的耐药率，对较敏感的药物亚胺培南、美罗培南、头孢哌酮舒巴坦耐药率较高,分别为8.93%，8.93%，17.86%,可能与临床大量使用相关。肠科杆菌对碳青霉烯类、β内酰胺类加β内酰胺酶抑制剂的复合抗菌药物及氨基糖苷类抗生素敏感性好，但对广谱青霉素及二、三代头孢菌素耐药率较高。值得注意的是在革兰阴性杆菌中,对氟喹诺酮类药物左氧氟沙星的耐药率均较高,最低的耐药率也达到26.83%,可能与临床上大量使用有关。革兰阳性菌中肺炎链球菌及葡萄球菌对万古霉素与替考拉宁敏感性好,对这两种药物的耐药率均为0，对青霉素G耐药率高。

临床对SAP的治疗除了积极使用抗菌药物抗感染治疗外,还需要有效控制基础疾病及对症支持治疗，如予以促醒治疗,恢复自主排痰,或加强翻身、拍背及口腔护理等干预均可有助于改善SAP患者预后；对无法恢复正常咳嗽反射、吞咽反射患者,可通过气管插管、机械辅助通气或经鼻胃管和静脉营养等方式防治吸入性肺炎[10]。在痰液培养及药敏结果尚未回报前,临床医师往往据经验选择抗菌药物,抗感染的首选方案为三代头孢+喹诺酮类。而本研究的药敏结果提示病原菌中主要革兰阴性菌对广谱β内酰胺类和喹诺酮类抗生素耐药率较高，而对碳青霉烯类、β内酰胺类加β内酰胺酶抑制剂的复合抗菌药物及氨基糖苷类抗生素敏感性好,因此β内酰胺类加β内酰胺酶抑制剂的复合抗菌药物可作为经验性治疗SAP的首选药物,且在此基础上加用氟喹诺酮可阻止耐药性的产生，还表现出抗菌活性相加或协同作用,但联合用药不宜包括高耐药性可能性药物如丁胺卡那霉素、环丙沙星，高耐药可能性药物可诱导耐药菌株扩散，使高抗菌活性药物失效。对重症患者可首选碳青霉烯类抗生素,再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗，且卒中相关性肺炎患者多年龄较大，而氨基糖苷类药物具有一定的肾脏毒性,故这类药物在临床使用受到一定限制。随着对广谱β内酰胺类和喹诺酮类抗生素耐药的大肠杆菌和其他革兰阴性细菌迅速增多,故对重症感染进行更早期降阶梯治疗具有重要意义，且根据细菌培养结果和药敏试验来选择抗菌药物的种类是抗生素治疗原则。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.16.032

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