低分子肝素钙与利伐沙班预防髋关节置换术后下肢深静脉血栓的比较研究

甘 泉,赵 文,马瑞鹏

(海军安庆医院,安徽 安庆 246003)

低分子肝素钙与利伐沙班预防髋关节置换术后下肢深静脉血栓的比较研究

甘 泉,赵 文,马瑞鹏

(海军安庆医院,安徽 安庆 246003)

目的 比较低分子肝素钙(LMWH)与利伐沙班对于下肢深静脉血栓形成(DVT) 的预防作用及对凝血功能血液流变学的影响。方法 将80例全髋关节置换患者随机分为2组。LMWH组40例术后6h开始皮下注射LMWH4 100IU2次/d,利伐沙班组40例术后6h开始口服利伐沙班10mg/d，比较2组下肢DVT的发生率以及术后总引流量、失血量、凝血指标、血液流变学等情况。结果 2组预防全髋关节置换术后下肢DVT疗效比较差异无统计学意义，且治疗期间及出院后2周均未发生严重出血。2组术后各时点凝血指标及2组治疗后血流动力学指标比较差异均无统计学意义。结论 全髋关节置换术后应用LMWH或利伐沙班均可有效预防下肢DVT，二者均安全。

低分子肝素钙;利伐沙班;深静脉血栓形成

下肢深静脉血栓形成(DVT)是全髋关节置换术后患者在围手术期常见的并发症之一，一旦血栓脱落将危及患者的生命[1]。因此对于全髋关节置换技术在全国的普及及推广，如何预防术后DVT、减小其发生概率是临床研究工作的重点。预防DVT形成的治疗方法包含机械预防及药物预防2个方面，目前首推抗凝治疗。美国胸科医师协会ACCP(第9版)推荐，对于正在进行髋或膝关节置换术的患者，不论是否采用ICPD或治疗多长时间，推荐优先采用低分子量肝素钙(LMWH)，其他推荐药物还有磺达肝癸钠、利伐沙班、达比加群、阿哌沙班、普通肝素(2B级)。本研究比较了LMWH与利伐沙班在全髋关节置换术后预防下肢DVT的疗效及对血流动力学的影响，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2011年9月—2014年9月在我院骨科进行全髋关节置换术患者80例,为股骨颈骨折、重度髋关节骨性关节炎及股骨头坏死行全髋关节置换者,体质量45～90kg,术前双下肢静脉彩色多普勒超声检查DVT阴性 ,患者知情同意。排除长期使用抗凝药物治疗者，严重肝肾功能不全者，有出血性疾病者，术前伴DVT者，有LMWH药品使用禁忌者[2]。将患者随机分成2组:观察组40例，男25例，女15例;年龄41～71(56.4±12.5)岁。对照组40例，男27例，女13例;年龄40～72(57.2±13.2)岁。2组年龄、性别构成比等资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患者术前均常规行血糖、血常规、凝血功能、D-二聚体及血液流变学检测，同时行双下肢静脉彩色多普勒超声检查。由同一位主任医师及相同的手术组成员经髋关节后外侧入路行全髋关节置换术，术毕均放置统一型号的橡皮引流管接引流袋低位引流。术后予以头孢曲松钠(罗氏芬)预防感染48h及营养对症支持治疗。观察组术后6～8h行第1次皮下注射LMWH(河北常山生化药业，国药准字H20063910)4 100IU，以后每12h皮下注射1 次，连续注射14d。对照组术后6～8h开始口服利伐沙班10mg1次，以后每天21:00 口服利伐沙班10mg，连续服用35d。2组患者均于术后第3天开始CPM机被动屈伸锻炼及主动股四头肌肌力锻炼。

1.3 观察指标 ①术后第14天复查所有患者双下肢静脉彩超，测量静脉管径，记录DVT情况。②观察患者是否发生肺动脉栓塞、呕血、黑便、血尿、皮肤淤斑等事件，记录术后患者的显性失血量和失血总量。③术后检测第2，7，14天血常规、凝血功能、D-二聚体以及血液流变学指标。

2 结 果

2.1 2组下肢DVT发生情况比较 观察组出现无症状性DVT2例，1例为患侧腘静脉血栓，1例为患侧小腿肌间静脉血栓，均为不完全血栓，发生率为5%；对照组出现无症状性DVT3例，2例为小腿肌间静脉血栓，1例为患侧股静脉血栓，均为不完全血栓，发生率为8%。2组DVT发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 2组术后出血情况 2组在治疗期间及出院2周内均未发生肺栓塞以及严重出血事件，2组出血情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组术后出血情况比较

2.3 2组手术前后凝血指标比较 2组治疗前后凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶(APTT)、血小板计数(Plt)比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。2组术后第2，7，14天D-二聚体值均明显高于术前(P均>0.05)，且术后第7，14天值均低于术后第2天(P均<0.05)，术后第14天值均低于术后第7天(P均<0.05)。见表2。

2.4 2组手术前后静脉管径和血液流变学指标比较 2组术前及术后第14天行静脉、腘静脉管径比较及平静呼吸时股静脉、腘静脉最大流速比较差异均无统计学意义(P均>0.05),2组术前及术后第2，7，14天血液流变学指标比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

表2 2组手术前后凝血指标比较

注：①与术前比较，P<0.05;②与术后第2天比较，P<0.05；③与术后第7天比较，P<0.05。

表3 2组手术前后静脉管径和血液流变学指标比较

3 讨 论

下肢DVT常常继发于骨科大手术后，骨科大手术后如果不予以抗血栓治疗，DVT的发病率在40%～60%[3]。通常因下肢DVT，回流不通畅导致深静脉功能不全，一旦栓子脱落栓塞重要器官会危及生命,故临床越来越重视DVT的预防。骨科大手术后DVT形成的原因主要有：①血流缓慢。下肢静脉血的回流主要依靠肌肉泵的作用,患者骨折及术后长期卧床,患肢牵引制动,肌肉活动减少,心排血量及肺活量减少,均使血流缓慢。②内皮受损。正常血管内膜是血小板聚集的生理屏障,其内膜细胞合成的前列腺素(PGI2)具有扩张血管和抗血小板聚集的功能,骨科大手术可造成下肢血管壁的广泛损伤，血小板被激活,启动了病理性血栓形成的“连锁”过程,导致血栓形成。③血液高凝状态。血液凝固性增高是一种病理状态,是血栓前期变化,有利于血栓形成,但不一定形成血栓。血管内皮损伤后激活了内源性凝血机制,使血小板凝聚性增强,凝血因子增加,纤维蛋白溶解酶活性下降,同时又直接激活外源性凝血机制,促使静脉血栓形成。另外,术前术后应用止血药物又使血液凝固性进一步增高。

目前研究认为DVT的形成与年龄、性别、体质量指数、创伤大小、手术、长期卧床制动等多种因素密切相关，上述各种因素最终都将引起血流减慢，导致血液高凝状态，因此认为DVT形成最重要的原因是血液高凝状态[4-5]。王昌耀等[6]研究认为全髋关节置换术后并发DVT患者血流动力学不稳，血液的高凝状态与DVT的发生密切相关，是血栓形成的直接原因之一。LMWH作为骨科大手术后DVT预防的首选抗凝药物得到了临床询证医学支持[7]。本研究结果显示LMWH、利伐沙班均可以有效预防全髋关节置换术后DVT，对PT、APTT、Plt影响小，与肖超等[8]报道相一致。可能是因为LMWH、利伐沙班存在抗血栓作用与致出血作用分离的特点，使2组均未发生肺栓塞和出血事件。同时本研究发现2组术后D-二聚体明显增高，随后逐渐降低，因全髋关节置换术后D-二聚体通常较高，而且D-二聚体自身特点就是一个敏感性高而特异性低的排除指标，不能作为判断DVT的直接证据。本研究结果还显示2组股静脉、腘静脉管径及最大流速及血黏度等指标比较差异均无统计学意义，认为在使用上述2种抗凝药物后患者下肢血流动力学稳定。

综上所述，骨科大手术后给予LMWH和利伐沙班均可以有效改善微循环血流量，有效预防DVT，同时引起出血、血小板减少的风险相对较低，具有较好的安全性。LMWH作为首选抗凝药物，患者可以自行注射，且更符合药物经济学。利伐沙班作为一种凝血因子Ⅹa直接抑制剂，具有口服方便、剂量固定等优点，但目前使用时间短，临床报道资料较少，还需要进一步研究。

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[5] 盛洪广，陈玉，曹建，等.预扩容对老年髋关节置换术患者血流动力学及血液流变学的影响[J].重庆医学，2012，41(10)：989-991

[6] 王昌耀，王英振，周东生，等.口服利伐沙班预防老年患者全膝关节置换术后深静脉血栓形成的随机对照研究[J]. 中华关节外科杂志，2013，7(3)：39-42

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.16.014

R0619.2

B

1008-8849(2015)16-1751-03

2014-12-10