冠心病患者AASI、微量白蛋白尿与颈动脉硬化的关系

乔丽静，宋利云，梅永现，张平安，王占肖，刘军红

(1.河北省元氏县医院,河北 元氏 051130；2.河北省元氏县中医院，河北 元氏 051130)

冠心病患者AASI、微量白蛋白尿与颈动脉硬化的关系

乔丽静1，宋利云1，梅永现1，张平安1，王占肖1，刘军红2

(1.河北省元氏县医院,河北 元氏 051130；2.河北省元氏县中医院，河北 元氏 051130)

目的 探讨冠心病患者动态动脉硬化指数(AASI)、微量白蛋白尿与颈动脉硬化的关系。方法 对110例冠心病患者进行动态血压监测,并测定24h尿蛋白及查颈动脉超声。根据颈动脉硬化斑块程度将患者分为正常组、0级组、Ⅰ级组、Ⅱ级组、Ⅲ级组，比较各组之间AASI、微量白蛋白尿有无差异性；并根据NASCET狭窄度将颈动脉狭窄分为轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄及完全闭塞，统计各组颈动脉狭窄情况。结果 110例患者中伴颈动脉硬化98例(89.1%)，伴颈动脉狭窄50例(45.5%)。AASI、微量白蛋白尿水平Ⅲ级组高于Ⅱ级组(P均<0.05)，Ⅱ级组高于Ⅰ级组(P均<0.05)，0级组高于正常组(P均<0.05)；AASIⅠ级组高于0级组(P均<0.05)。结论 在冠心病人群中，AASI、微量白蛋白尿与颈动脉粥样硬化存在相关性。

冠心病患者;硬化斑块指数;微量白蛋白尿;动态动脉硬化指数

冠心病具有高发病率、高致死率的特点，已成为威胁人类健康的主要疾病之一。目前诊断冠心病的“金标准”是冠状动脉造影，因其是一项有创检查且价格昂贵，不能广为普及。颈动脉作为连接心脑两个重要脏器的通道，其位置表浅、走行固定，超声检查干扰性小、易测量、重复性好，有研究得出测定颈动脉内膜中层厚度(IMT)可预测冠状动脉的病变程度[1]。动态动脉硬化指数(ambulatory arterial stiffness index,AASI)是一种通过24h舒张压与收缩压动态关系间接测量动脉硬度的方法，微量白蛋白尿是一种以内皮损伤为特征的血管病变在临床上的表现，二者均与冠心病的发生存在相关性[2-3]。另外还有研究表明，在高血压及冠心病危险人群中，大动脉弹性、微量白蛋白尿与颈动脉IMT及颈动脉粥样斑块面积、颈动脉狭窄等心血管危险因素独立相关[4-6]。本研究探讨了冠心病患者微量白蛋白尿、AASI与颈动脉硬化的关系，旨在为临床预防和治疗冠心病提供理论依据。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2011年1月—2013年1月在元氏县医院住院冠心病患者110例，均符合WS319-2010冠心病诊断标准。入选患者性别、年龄、职业不限，病史及体检数据完整，患者均知情同意。排除曾行冠脉搭桥术者，明显瓣膜性心脏病者，先天性心脏病者，难以控制的高血压者，急性脑血管意外者，糖尿病肾病、肾病综合征、肾炎、严重脏器功能衰竭者，妊娠期女性患者。其中男62例，女48例；年龄34～86(62.2±8.3)岁；血压(127±16.8)/(68±13.6)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；心率(70.1±8.9)次/min。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 由课题组成员收集患者的临床资料，包括一般情况(性别、年龄、病程)、既往病史(高血压、卒中、糖尿病、血脂异常等)、体格检查[身高、体质量(计算BMI)、心率、血压]等。

1.2.2 颈动脉超声检查 采用飞利浦IE33彩色多普勒超声诊断仪，探头频率12 MHz。患者仰卧，肩部垫高颈后仰，头转向非检查侧，充分暴露颈部血管。观察双侧颈总动脉的近中远端、分叉处及颈内动脉、颈外动脉内膜是否光滑,有无增厚及斑块形成情况,测量颈总动脉、颈内动脉和分叉部位的IMT(为管腔内膜交界面到中膜与外膜交界面之间的垂直距离)。IMT≥1.0 mm定义为颈动脉增厚,IMT≥1.4mm定义为斑块。根据IMT值进行颈动脉硬化程度分级：1.0 mm≤IMT<1.4mm为0级；IMT 1.4～2.0 mm，1个斑块为Ⅰ级；IMT 2.1～4.0 mm，1个或多个斑块为Ⅱ级；多个斑块中1个及以上IMT>4.0 mm为Ⅲ级。测量颈内动脉最窄处血流宽度、狭窄病变远端正常颈内动脉内径，根据公式计算颈内动脉狭窄程度：NASCET狭窄度=(1-颈内动脉最窄处血流宽度/狭窄病变远端正常颈内动脉内径)×100%。轻度狭窄：动脉内经缩小<30%；中度狭窄：动脉内经缩小30%～69%；重度狭窄：动脉内经缩小70%～99%；完全闭塞。

1.2.3 24h尿微量白蛋白含量测定 患者于入院次日7：00开始收集连续24h尿液，充分混匀后取5 mL测定，计算出24h尿蛋白总量。正常参考值为30～300 mg/24h。

1.2.4 动态血压监测及AASI计算 采用动态血压测量仪对受试者进行血压监测，白天(6：00—22：00)每30 min 1次，夜间(22：00—6：00)每60 min 1次。按美国ADN公司标准，舍弃收缩压大于260 mmHg或小于70 mmHg，舒张压大于150 mmHg或小于40 mmHg，脉压大于150 mmHg或小于20 mmHg读数，被舍弃的读数占全部读数的10%～15%。根据24h的动态舒张压与收缩压之间关系计算出回归斜率，其中收缩压、舒张压均来自于每一个患者未经编辑的24h动态血压的记录。以收缩压为横坐标，以舒张压为纵坐标，采用SPSS软件包进行统计，计算出回归斜率。AASI定义为1-舒张压与收缩压关系的斜率，动脉硬化程度越严重，AASI越趋向于1。AASI的正常参考值：年轻人(20岁)<0.5，老年人(80岁)<0.7。

1.2.5 病例分组 根据颈动脉硬化程度将冠心病患者分为正常组、0级组、Ⅰ级组、Ⅱ级组、Ⅲ级组。

2 结 果

本研究中伴颈动脉硬化98例(89.1%)，伴颈动脉狭窄50例(45.5%)。AASI、微量白蛋白尿水平Ⅲ级组高于Ⅱ级组(P均<0.05)，Ⅱ级组高于Ⅰ级组(P均<0.05)，0级组高于正常组(P均<0.05)；AASIⅠ级组高于0级组(P<0.05)。见表1。

表1 冠心病患者AASI、微量白蛋白尿与颈动脉硬化的关系

注：①与Ⅰ级组比较，P<0.05；②与Ⅱ级组比较，P<0.05；③与正常组比较，P<0.05；④与0级组比较，P<0.05。

3 讨 论

颈动脉粥样硬化是指双侧颈总动脉、颈总动脉分叉处及颈内动脉颅外段的管壁僵硬、内-中膜增厚、内膜下脂质沉积、斑块或溃疡形成以及管腔狭窄等病理变化。颈动脉是全身中型动脉的“窗口”，通过对颈动脉粥样硬化的检测可以预测心血管病的发病情况及风险。颈动脉硬化导致的颈动脉狭窄是缺血性脑血管病、心肌梗死、心绞痛、心力衰竭的一个重要危险因素。

微量白蛋白尿指尿中出现微量白蛋白，是早期发现肾病最敏感、最可靠的诊断指标，也是心血管疾病的危险因素，和心血管疾病死亡密切相关[7]。张国天等[8]发现血脂正常的原发性高血压患者微量白蛋白尿与颈动脉粥样硬化发生及程度呈正相关。本研究发现，随着颈动脉硬化及狭窄程度的加重，微量白蛋白尿有增高趋势，且各组间比较差异均有统计学意义，提示颈动脉硬化与微量白蛋白尿存在相关性。可能机制为：微量白蛋白尿与颈动脉硬化有共同的病理基础——内皮功能异常。血管内皮功能异常是动粥样脉硬化的早期病理改变。血管内皮主动参与广泛生理和病理过程， 血管内皮细胞分泌多种因子，可以控制血管的张力，调节和平衡血管舒张及收缩，包括介导血管壁炎症，影响斑块稳定性和血栓形成以及影响脂蛋白的代谢、摄取及血管生长和重塑等。此外，血液的非层流状态、局部血管壁的剪切力减低易使内膜受损，有利于脂质沉积和血小板聚集，形成粥样病变。 动脉硬化是全身系统性病理过程，肾动脉内皮功能受损时，肾小球滤过膜损害和所带电荷改变，同时受血流动力学变化(高灌注、高滤过、高压力，与动脉硬化互为因果)影响，导致通透性改变及负电荷丧失，超出肾小管重吸收能力，形成蛋白尿。提示微量白蛋白尿是评估动脉硬化的较好指标，临床通过检测尿微量白蛋白可预测血管的亚临床疾病。

AASI是建立在血流动力学原理和利用血压的昼夜变化，通过24h动态记录计算舒张压与收缩压关系的斜率提出的血管硬化新指数，其不仅反映了动脉压力波形舒张压和收缩压拐点之间关系的昼夜变化，还反映左心室射血、动脉硬化的主动和被动成分和动脉波反射的综合效果。近来研究表明中老年原发性高血压患者颈动脉IMT与动态脉压指数及AASI呈正相关[9]。本研究结果显示，颈动脉硬化患者AASI高于无颈动脉硬化者，且随着颈动脉硬化程度分级的增加，AASI增高，各组间AASI比较差异均有统计学意义，与黄琳等[10]对高血压患者的研究基本一致。提示AASI是反映动脉硬化的灵敏指标，临床对于动脉硬化危险因素少的患者，结合病史及AASI可初步判断患者血管情况。

颈动脉粥样硬化被认为是多种危险因素共同作用的结果。一些研究[11-12]得出颈动脉硬化者的血脂异常发生率明显高于非颈动脉硬化者，血脂异常是颈动脉硬化的主要危险因素[13]。本研究根据颈动脉硬化程度分组后，发现血脂异常的发病率有增高趋势，提示血脂可能通过沉积在颈动脉内膜、刺激内膜灶性纤维性增厚并引起内膜深部成分的坏死崩解参与颈动脉硬化的病理过程。

魏爽等[14]对颈动脉斑块进行Logistic回归分析得出糖尿病可能是颈动脉斑块发生的独立危险因素。康忠良等[15]研究结果显示血糖水平与IMT关系密切。提示血糖水平增高可能通过引起一系列代谢障碍改变血管结构。本研究结果显示糖尿病的发病率与颈动脉硬化无明显相关性。考虑可能与本研究样本筛选相对严格，除外了糖尿病肾病患者有关。

本研究发现Ⅲ级组高血压患病率高于其他组。提示血压是颈动脉硬化的危险因素。可能机制为：血压高与动脉硬化互为因果，血压升高，血流对血管壁的冲击损害血管内皮细胞，使血液中的脂质更容易沉积在血管壁，反之，发生了动脉粥样硬化的血管舒张功能减弱，血管壁的僵硬度增加，血压又会升高。本研究发现年龄在各组间差别亦有统计学意义，此结果与孙晓等[16]的研究基本一致，提示年龄也参与动脉硬化的病理过程。

陈品[17]研究认为颈动脉硬化与缺血性卒中密切相关。本研究除外了同时合并急性脑血管意外的患者，得出Ⅲ级组既往卒中病史的患病率高于其他组。提示颈动脉硬化可能是卒中的危险因素。由于本研究样本不完善，无法准确评估颈动脉硬化与脑卒中的关系。

颈动脉狭窄的病因主要有动脉粥样硬化、大动脉炎及纤维肌性发育不良等。本研究发现随着IMT的增厚及斑块数目增多，中、重度颈动脉狭窄的发病率明显增高，提示IMT是颈动脉狭窄的预测因子。

总之，在冠心病人群中，AASI、微量白蛋白尿与颈动脉硬化存在相关性，二者可以很好地预测及评估颈动脉硬化相关风险及预后。但本研究样本量偏小，未进一步做多元回归，不能对颈动脉硬化与危险因素之间的关系做定量分析，需增加病例进一步研究。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.09.021

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