三维适形放疗治疗Ⅰ期原发性肝癌临床观察

任军生

(河北省邯郸市第一医院，河北 邯郸 056001)

三维适形放疗治疗Ⅰ期原发性肝癌临床观察

任军生

(河北省邯郸市第一医院，河北 邯郸 056001)

目的 探讨三维适形放疗治疗Ⅰ期原发性肝癌的近期疗效、不良反应及生存率。方法 选择符合适应证并自愿接受三维适形放疗的Ⅰ期原发性肝癌患者43例为观察组，选择同期40例自愿接受肝动脉介入化疗栓塞的Ⅰ期原发性肝癌患者40例为对照组，观察2组不良反应情况，3个月后比较2组临床疗效，，随访观察2组1，2，3年生存率情况。结果 2组胃肠道反应、肝功能损害、白细胞减少发生率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；观察组近期总有效率为79%，对照组为80%，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组疗效与肿瘤数目、肿瘤直径有关，单个肿瘤、肿瘤直径≤3 cm的患者疗效明显优于多个肿瘤、肿瘤直径>3 cm的患者(P<0.01或P<0.05)。2组1，2，3年生存率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。结论 三维适形放疗治疗Ⅰ期原发性肝癌可获得与肝动脉介入化疗栓塞同等疗效及生存率，且不良反应未明显增加，肿瘤直径越小、数量越少的患者疗效越好，可作为早期肝癌的优先选择方案。

三维适形放疗；Ⅰ期原发性肝癌；近期疗效；不良反应；生存率

原发性肝癌(Primary Hepatic Carcincma,PHC)是临床常见的恶性肿瘤，手术切除是首选治疗手段，但因其发病隐匿，多数患者就诊时已失去最佳手术时机，只能采取非手术治疗方案。目前临床常采用的非手术治疗方案以肝动脉栓塞化疗术(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)为主，但因多数肝癌接受肝动脉及门静脉的双重血液供应，栓塞后肝动脉-门静脉间建立侧支循环[1]，致使肿瘤复发，而且反复行TACE易导致耐药性的发生从而降低疗效[2]。因此，寻找一种与TACE疗效相当且又具有一定安全性的非手术治疗方案具有重要临床意义。三维适形放疗(three-dimensional conformal radiotherapy,3D-CRT)可使肿瘤区域获得足够剂量的照射而肿瘤周围正常组织得到有效保护[3]，对于中晚期肝癌的疗效和安全性已经被临床有效证实，但对早期肝癌的效果临床鲜有报道。2011年1月—2013年12月笔者对我院收治的Ⅰ期原发性肝癌患者分别采取三维适形放疗及肝动脉栓塞介入治疗，并对其临床疗效及安全性进行对比研究，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择上述时期我院收治的原发性肝癌患者83例，均经影像学及化验室检查或病理学确诊为原发性肝癌，且肿瘤分期为Ⅰ期，符合第八届全国肝癌学会会议制定的原发性肝癌临床诊断及分期标准。纳入标准：①患者不愿意接受手术治疗；②患者无手术适应证；③患者血清AST、ALT<100 IU/L；④卡氏评分>70分；⑤肿瘤数量≤3个；⑥肿瘤直径≤5 cm；⑦肝功能Child-Pugh分级为A、B级；⑧愿意配合治疗后随访者。排除标准：①合并其他内科严重疾病预计无法完成放疗者；②合并骨髓抑制及肾功能异常者；③年龄≥70岁者；④治疗过程中发生肿瘤转移者。将患者按治疗方案分别2组，接受三维适形放疗的43例患者为观察组，接受TACE治疗的40例患者为对照组，2组基本资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 2组基本资料比较 例(%)

1.2 方法

1.2.1 观察组 采取三维适形放疗。使用深圳澳沃公司生产的OUR-QGD型立体定向伽马射线治疗系统。患者仰卧于定位体架上，双手交叉上举，放置于前额部，负压真空垫固定。使用PickerPQS CT模拟机增强扫描，层厚、层间距各5 mm。扫描范围为上腹部，数据传输使用网络连接。应用Fischer公司三维治疗计划系统制定治疗计划，影像可见肿瘤病灶勾画大体肿瘤体积(GTV)及临床靶体积(CTV)。CTV在GTV的基础上向周围外扩1 cm，计划靶区体积(PTV)在CTV的基础上向上下外扩2 cm,左右外扩1 cm。如为多个病灶，但病灶相邻间距不足2 cm者按单个病灶勾画靶区。时间-剂量分割方式：5～8 Gy/次，每周3～4次，总剂量为50～68 Gy/(8～9)次,计2.5～3周。

1.2.2 对照组 采取TACE治疗。采取Seldinger法进行TACE治疗，经股动脉穿刺插管后，首先行肝动脉造影后再超选至靶动脉，先经导管注入适宜剂量的丝裂霉素、表阿霉素、顺铂等化疗药物后，用碘油乳剂行周围栓塞，再以明胶海绵颗粒行中央栓塞。

1.3 观察指标 2组治疗前后均检测肝肾功能、血常规，治疗过程中观察有无胃肠道反应，判断2组不良反应情况，并给予护肝及其他对症支持治疗。对2组进行随访观察，3个月后比较2组近期临床疗效；随访观察1，2，3年，比较2组生存率情况。

1.4 近期疗效判断标准 按世界卫生组织(WHO)制定的肿瘤近期疗效标准判断疗效。完全缓解：可见病变完全消失，持续时间1个月以上；部分缓解：肿瘤缩小超过50%，持续时间4周以上；无变化：肿瘤缩小不足50%或增大少于25%；进展：一个或多个肿瘤增大超过25%或出现新的肿瘤。完全缓解+部分缓解计为总有效。

2 结 果

2.1 2组近期疗效比较 2组均随访3个月，均无进展病例。观察组总有效率为79%(34/43)，对照组为80%(32/40)，2组近期临床疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组近期疗效比较 例(%)

注：①与对照组比较，2=0.011,P>0.05。

2.2 观察组肿瘤数量及直径对近期疗效的影响 观察组中肿瘤数量单个、肿瘤直径≤3 cm的患者总有效率均明显优于肿瘤数量2～3个、肿瘤直径>3 cm的患者(P<0.01或P<0.05)。见表3。

表3 观察组不同肿瘤数量、直径患者近期疗效比较 例(%)

2.3 2组不良反应比较 2组胃肠道反应、肝功能损害及白细胞减少的发生率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。以上症状给予止吐、保护胃黏膜、保肝、升白细胞等对症治疗后均逐渐好转，均未发生肝昏迷、胃出血等危及生命的严重并发症。见表4。

表4 2组不良反应比较 例(%)

2.4 2组生存率比较 2组1,2,3年生存率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表5。

表5 2组生存率比较 例(%)

3 讨 论

原发性肝癌患者就诊时多为中晚期，故80%以上的肝癌患者在确诊时已发生肝外转移，丧失了最佳手术时机[4]。随着人们定期体检保健意识的加强以及医学诊断技术的发展，早期肝癌的诊断率逐渐增加，使早期手术治疗成为可能。但手术过程中在切除肿瘤病灶时常因挤压或剥离等操作导致肿瘤细胞的脱落或转移，致使术后肿瘤复发率较高，导致手术效果不尽如人意；而且因手术对机体创伤较大，部分患者并不愿意接受；此外，少数患者病变部位位置特殊不适合手术，或不符合手术适应证，仍需要选择非手术治疗方案。

传统观点认为[5]，肝癌细胞对放射性敏感性较差而正常肝细胞却极易受到放射线损害，制约了放射治疗在肝癌治疗中的应用，因而TACE成为肝癌非手术治疗的主要方法，其近期临床疗效获得肯定。但该方法受多种因素的影响，治疗后复发率较高，效果仍不甚理想。近年三维适形放疗已逐渐应用于不能手术的肝癌患者的治疗中并获得较好的效果，甚至患者治疗后能够长期生存[6]。临床研究证实，三维适形放疗具有定位准确、肿瘤边缘剂量梯度大的特点[7]，可减少正常肝组织的照射剂量，提高肿瘤的照射剂量，最大限度地保护周围正常组织，提高治疗效果。Zeng等[8]研究指出，三维适行放疗能有效改善肝癌患者的生存质量及延长生存期，用于治疗肝癌安全有效。但目前的临床研究主要针对中晚期肝癌进行三维适形放疗，而对早期肝癌的报道较少。芦东徽等[9]对71例中晚期原发性肝癌患者采取三维适形放疗，结果表明，6个月、1年、2年生存率分别为80%，42%和27%。张洪波等[7]对41例Ⅰ期原发性肝癌患者进行三维适形放疗，结果1，2，3年生存率分别为95.1%，90.2%，80.5%。本研究中观察组43例患者1，2，3年生存率分别为93%，88%和79%，与上述报道结果基本一致，且研究中研究病例均为早期肝癌患者，远期生存率明显高于中晚期肝癌患者，考虑与肿瘤分期有关，与Ⅰ期原发性肝癌患者发病时间短、肿瘤小、机体消耗少、身体抵抗能力相对较强有关。

本研究中观察组与对照组近期疗效、不良反应及生存率比较差异均无统计学意义，表明三维适形放疗可取得与TACE相似的临床效果，可作为非手术治疗的选择方案。此外，芦东徽等[10]对41例巨大原发性肝癌三维适形放疗，结果表明6个月、1年、2年生存率仅为68.3%，29.3%和19.5%，表明较大肿瘤预后较差。本研究对观察组不同肿瘤数量及直径分组进行对照研究，结果发现三维适形放疗肝癌患者疗效与肿瘤数目、肿瘤直径有关，单个肿瘤、肿瘤直径≤3 cm的患者疗效明显优于多个肿瘤、肿瘤直径>3 cm的患者，肿瘤数量越少、直径越小，近期临床疗效越好。为提高多个肿瘤患者的放疗效果，近年来有学者提出，对多个肿瘤的肝癌患者，设野时尽量将多个肿瘤设定为一个靶区，以防多靶区剂量重叠累加形成高剂量热效应，从而严重损伤肝功能[11]。

有研究表明[12]，三维适形放疗与TACE联合治疗原发性肝癌可取长补短，提高疗效，但笔者认为，对于I期原发性肝癌，尤其是肿瘤数量少、直径较小的患者，单纯行三维适形放疗即可，以避免三维适形放疗与TACE联合导致不良反应的叠加效应，而对肿瘤数量多、直径大的肝癌患者，可根据患者的耐受情况、肝功能情况及主观意愿等综合考虑是否联合TACE治疗。

总之， 三维适形放疗治疗Ⅰ期原发性肝癌可获得与肝动脉介入化疗栓塞同等疗效及生存率，且不良反应未明显增加，肿瘤直径越小、数量越少的患者疗效越好，可作为早期肝癌的优先选择方案。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.09.013

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1008-8849(2015)09-0949-03

2014-06-05