精神疾病患者妊娠期用药策略

付国兰024000赤峰市安定医院

精神疾病患者妊娠期用药策略

付国兰
024000赤峰市安定医院

本文对妊娠期精神疾病用药机理、不良反应进行分析，探讨妊娠期一般用药的基本原则。严格执行用药原则能够预防新生儿畸形，在临床用药中，能够做到安全用药，有助于优生优育。

妊娠期；精神科药物；致畸率

Abstract Gestation period；Psychotropic drugs；Birth defects rate

精神疾病患者在妊娠期最好不服用任何的药物，但对精神疾病在治疗的任何阶段停药都会增加疾病复发的概率，所以这是个两难的选择。

孕妇的药代动力学特点

妊娠期孕妇的肠蠕动减弱，分泌胃酸的能量下降，胃排空时间延长，导致药物在肠道内吸收减慢，口服药物的吸收峰值下降。血容量增多，血浆流量增加35％，导致血液中的药物浓度下降。同时，血浆白蛋白减少，药物蛋白结合率下降，血中游离药物增多。妊娠期肝负担加重，高雌激素水平使胆汁在肝脏淤积，药物从胆汁排出减慢，肝脏对药物的清除减慢。妊娠期肾血流增加25％～50％，肾小球滤过率增加50％，肾的排出过程可能加快，尤其是一些主要从尿中排出的药物。

胎盘的药物转运

胎盘的功能极复杂，具有物质交换、代谢、分泌激素、防御以及合成功能，是维持胎儿在子宫内营养发育的重要器官。药物从母体血中进入胎儿体内主要是以被动转运方式通过胎盘。脂溶性高和分子量小的药物较易通过胎盘。此外，药物与母体血浆蛋白结合率高的药物转运到胎儿体内的量少。妊娠后期由于绒毛膜变薄，有利于药物分子的扩散，因此绝大多数药物都可通过胎盘到达胎儿体内。

胎儿的药代动力学特点

以往人们误认为胎儿胎盘屏障能保护胎儿免受药物的影响，研究证实大多数药物能经过胎盘进入胎儿体内，并了解到有相当多的药物影响胚胎的正常发育。研究表明脂溶性大、解离度低、蛋白结合率低的药物更加容易通过胎盘，转运到胎儿体内。由于胎儿的肝脏发育不完善，肝酶水平仅为成人的30％～50％，对药物的解毒能力较低。此外，胎儿的肾小球滤过率较低，对药物的排泄减慢，故药物容易在胎儿体内蓄积。

分级标准

美国食品药品管理局（FDA）颁布了药物的妊娠安全性分级标准，其分级标准如下：①A级：在妊娠3个月的妇女未见到对胎儿危害的迹象；②B级：在动物生殖性研究中（并未进行孕妇的对照研究），未见到对胎儿的影响；③C级：在动物的研究证明它有对胎儿的不良反应，但并未在对照组的妇女进行研究；④D级：有对胎儿造成危害的明确证据；⑤X级：在动物或人体研究中表明，它可使胎儿异常。

精神药物在胎儿中出现的不良反应

抗精神病药：抗精神病的药物的种类很多，其中绝大多数可能对胎儿有影响。①致畸作用：典型抗精神病药物氯丙嗪、氟哌啶都有致畸的报道，但没有大样本的对照证实；奋乃静、氯普噻吨、三氟拉嗪和舒必利等尚无致畸作用；氯氮平的资料有近150例儿童，发现不增加致畸性，美国食品药品管理局将之归为B类妊娠药物，即人类无致畸证据；而将除氯氮平以外的抗精神病药物归类为C类妊娠药物，即人类不能排除致畸危险性。妊娠期母体服用镇静性抗精神病药物，有增加栓塞的可能性。服不典型精神病药物比典型精神病药物的孕龄长，婴儿出生体重，出生时外伤、肩产伤和缺氧率高，母亲分娩时阴道撕裂伤、产后出血和急诊剖宫产率高；孩子壮年后，肥胖和糖尿病率高[1]。②非致畸作用：有报道氯丙嗪可致新生儿出现产时综合征，如运动不安、震颤、肌张力增高、喂食困难、新生儿黄疸及肠梗阻等，此外在分娩过程中使用该药物易对新生儿的呼吸产生抑制。妊娠后期使用吩噻嗪类药物，新生儿可出现椎体外系症状、过度哭叫和反射亢进。

抗抑郁药：①致畸作用：除阿米替林危险等级为D及外，三环类抗抑郁剂对妊娠和哺乳的危险性等级为C级，即不能排除致畸危险性。但有报道如丙咪嗪可致胎儿骨畸形和兔唇。单胺氧化酶抑制剂类药物在动物试验中有致畸作用，苯丙胺可能使胎儿发生心脏缺损、畸形足、兔唇和大血管异位等；单胺氧化酶抑制剂还可能影响新生儿酶系统的发育。现有的研究并没有发现孕妇服用帕罗西汀、舍曲林和氟西汀后致畸危险增高。②非致畸作用：服用三环类抗抑郁药物的孕妇的新生儿可见心动过速、自主神经不稳定性，可能有呼吸不畅、新生儿中毒、抗胆碱能作用及撤药综合征。有研究发现氟西汀和帕罗西汀可能会导致分娩时出血及早产。服选择性5-羟色胺再摄取抑制剂孕妇的新生儿可表现为不安、颤抖、肌张力增高和体温调节障碍等。

心境稳定剂：①致畸作用：碳酸锂是D级危险性药物。研究发现，妊娠头3个月服用碳酸锂导致心脏发育异常的风险是常人的20～40倍。可能的原因是，锂抑制腺苷酸环化酶，进而抑制三尖瓣和房间隔发育。此外，碳酸锂对中枢神经系统和骨骼等均有致畸作用。在妊娠头3个月服用丙戊酸盐可导致神经管缺损（脊柱裂），风险是常人的150～300倍。也有可能胎儿宫内发育阻止和精神发育迟滞。在妊娠头3个月服用卡马西平，有0.5％～1％的胎儿有脊柱裂危险，此外还发现有抗癫痫药面容、发育延迟、唇腭缺陷、小头畸形和心脏畸形等。因此，丙戊酸盐和卡马西平统属D级危险性药物，孕前期应慎用。②非致畸作用：在妊娠3个月服用碳酸锂，可引起新生儿肌张力降低、嗜睡、青紫、婴儿疲软综合征，也可导致甲状腺功能减退和肾源性糖尿病。妊娠后期使用丙戊酸盐，可引起新生儿心率减慢、低血糖、凝血病、中毒性肝炎和高胆红素血症。卡马西平可导致新生儿中枢神经系统抑制，也可能有白细胞降低[2]。

镇静催眠药：大多都能够通过胎盘进入胎儿体内。在妊娠期前3个月，氯氮和地西泮均有导致胎儿畸形的可能，除了用于癫痫的治疗外，应该尽量避免使用。孕妇长期使用此类药物，可引起药物依赖反应，导致新生儿出现撤药症状。在妊娠期后数周，使用此类药物可抑制胎儿的中枢神经活动；在分娩前或分娩时使用，新生儿可能会出现肌张力软弱。有研究显示惊恐障碍孕妇给予氯硝西泮治疗，无新生儿畸形或其他障碍的发生。因此，在这类药中，应用氯硝西泮相对安全。

妊娠期一般性用药原则

没有任何一种药物对胎儿是绝对安全的，因此，在确定治疗方案前，应与患者或家属、妇产科医生、儿科医生认真讨论，全面考虑胎儿、婴儿接触药物的可能危害，以及母亲停止治疗或不治疗的后果，权衡利弊，共同做出决定，并作记录，以避免不必要的医疗纠纷。①孕期用药需谨慎，充分考虑利害关系，只有利大于弊时才考虑用药，应尽量避免选用可能有致畸风险的药物，尤其在孕初3个月，用药需要特别慎重。②采用对药物代谢有清楚说明的药物，新药和老药疗效相当时，选用老药更加有把握，因为老药的临床应用时间比较长，而新药则缺乏对胎儿安全性的可靠依据。③孕期药物代谢比非孕期明显减慢，因此用药时应严格掌握剂量及持续时间，尽可能使用最低有效剂量，尽可能缩短用药时间。必要时进行血药浓度监测。④根据药物可能对胎儿影响程度不同，选择对胎儿影响最小的药物，尽量单独用药治疗。⑤药物的剂量应为最小的有效剂量且治疗时间尽可能短，特别是产前，应减小剂量，因为药物可能在胎儿体内蓄积，导致新生儿镇静效应。

[1] 喻东山.精神科合理用药手册[M].南京：江苏科学技术出版社,2011.

[2] 王来海.临床精神药物学[M].北京：人民卫生出版社,2009.

表3 患儿不良反应的累及器官及临床表现（例）

讨论

儿童这个特殊群体，不仅在机体功能上尚未发育完全，并且语言的组织及表达能力也有所不足，仅以哭闹和躁动不安来表达。这些情况可能会使医务人员忽略某些现象并做出错误判断，因此医生在诊断儿童病情的时候，应更加留心儿童表现出来的情绪，根据自身经验小心验证。这就要求医务人员在临床上应该有更深入、仔细的研究，同时要求有丰富的经验和相关的专业素质。调查研究显示，由抗生素类药品引发的不良反应占了所有药品种类引发的不良反应的将近一半。所以医务人员在使用抗生素时应特别留心，应根据儿童的特点斟酌使用，避免过量。应通过临床上的工作经验，从以往经验中总结出治病途径，尽量避免使用抗生素，或总结出少用抗生素来为儿童治疗疾病的方法。若滥用、乱用抗生素会导致不良反应增加，抗菌药剂量过多会损害患儿的肝肾功能，同时也会累及消化系统，致使儿童对抗生素耐受性增加，可能导致“二重感染”[1]，严重者甚至危及生命。儿童身体尚未发育完全，用药产生的不良反应会给患儿造成较大的伤害，甚至造成终身性的不可弥补的伤害。增强临床上儿科患者用药监督、监测力度，可以减少不良反应发生的几率，降低治疗风险[2]。

总而言之，临床上的儿科用药应当注意以下几点，以降低不良反应发生的风险：①应根据儿童身体特点采用正确、有效的药品和给药途径；②如要使用抗菌药，应仔细斟酌抗菌药的种类及剂量，并密切关注用药后患儿的表现；③确定药品种类及数量时要充分考虑该种药品可能给患儿的生长发育、身体器官造成的不利影响；④医院及相关部门应加强对儿童用药的监测力度。

参考文献

[1] 张伟,刘辉.文献计量分析2010-2012年我国抗生素研究状况[J].中国抗生素杂志, 2012,28（5）：287.

[2] 李艳.儿科用药不良反应37例报告分析[J].临床合理用药杂志,2012,5（35）：3.

Mental disorders medication during gestation period

Fu Guolan
Chifeng City Anding Hospital024000

In this article,the writer analyzed the mechanism and adverse reactions of mental disorders medication during gestation period,to explore the basic principles of general medicine during gestation period.Strictly implement of medication principle can prevent the birth defects.In clinicalmedication,we can achieve safe medication,in order to bear and rear better children.

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.28.5