影像学对原发性甲状腺恶性淋巴瘤的诊断价值

张大林，张平，王志宏，董文武，贺亮，张浩

（中国医科大学附属第一医院普通外科教研室，甲状腺外科，沈阳 110001）

·论著·

影像学对原发性甲状腺恶性淋巴瘤的诊断价值

张大林，张平，王志宏，董文武，贺亮，张浩

（中国医科大学附属第一医院普通外科教研室，甲状腺外科，沈阳 110001）

目的探讨影像学对原发性甲状腺恶性淋巴瘤（PTML）的诊断价值。方法回顾性分析中国医科大学附属第一医院2000年1月至2014年12月收治的45例PTML患者的影像学资料。结果PTML甲状腺超声多呈弥漫性低回声或极低回声，其内具有边界清楚的条索样改变，后方回声增强。CT平扫肿物密度低于邻近肌肉，质地较均匀，增强扫描后无明显强化或轻度强化，仍低于或接近邻近肌肉，肿物边缘或内部可见明显强化的条索状区域，钙化和坏死少见。ECT病变部位显像稀疏，呈“凉结节”。结论特征性 。

甲状腺；淋巴瘤；影像学；诊断

原发性甲状腺恶性淋巴瘤（primary thyroid malignant lymphoma，PTML）是指原发于甲状腺内淋巴组织的恶性肿瘤，其发病率占所有甲状腺恶性肿瘤的1%～5%，结外淋巴瘤的1%～3%［1］，约80%的PTML合并桥本氏甲状腺炎（Hashimoto's disease，HT）［2］。该病发病率较低，临床医生缺乏足够认识，漏诊率及误诊率较高。本研究拟回顾性分析中国医科大学附属第一医院2000年1月至2014年12月收治的45例PTML患者的影像学资料，探讨其影像学特征，旨在提高对PTML的术前诊断水平。

1 材料与方法

本组患者共45例。其中，男7例，女38例，中位年龄65岁（36～89岁）。40例为初次手术，5例为术后短期内复发并伴有明显压迫症状。均存在颈部肿物短期内快速增大或复发病史，其中30例患者病程仅1～4周。临床表现包括伴压气感和呼吸困难28例，吞咽困难15例，声音嘶哑9例，疼痛不适11例。

41例患者血清甲状腺过氧化物酶抗体（thyroid peroxidase antibodies，TPOAb）和（或）血清甲状腺球蛋白抗体（thyroglobulin antibodies，TGAb）滴度明显升高。

2 结果

42例患者行超声检查，超声表现为甲状腺单侧或双侧弥漫性增大，回声减低，粗糙不均，血流不丰富，内可见多个低回声区，边界不清，不规则，部分可见条索状强回声，后方回声增强（图1），其中仅5例超声提示颈侧方淋巴结受累。根据Ota等［3］的研究结果将PTML超声表现分型：结节型14例，弥漫型13例，混合型15例。

图1 PTML的彩超表现Fig.1 The ultrasound imaging of PTML

25例患者行CT检查，CT表现为单发或极度膨胀性生长低密度肿物，密度较均匀，平扫CT值40～55 HU，增强后65～80 HU，均低于或等于周围肌肉密度，肿物边缘或内部可见明显强化的条索状区域（图2）。其中，20例压迫或侵及气管、食管，10例侵及颈前肌群和胸锁乳突肌，10例累及颈动脉鞘及颈内静脉，16例累及颈侧方淋巴结，6例累及上纵膈淋巴结。根据Kim等［4］的研究结果将PTML的CT表现分型：单发结节型3例，多发结节或巨块型10例，弥漫肿大型12例。

图2 PTML的CT表现Fig.2 The CT imaging of PTML

7例患者行ECT检查，ECT表现为甲状腺外形增大，病变部位显像稀疏，呈“凉结节”。1例患者行FDG-PET检查，表现为甲状腺及淋巴结代谢增高。

本组全部患者均行根治或姑息切除术，肿瘤累及单侧腺叶者20例，累及双侧腺叶者25例，术中所见侵及颈前肌群、气管、食管、喉返神经或颈动静脉者共20例，与彩超及CT检查所见一致。

根据2000年WHO淋巴瘤分类进行组织学分型，本组病例术后病理均为甲状腺恶性非霍奇金B细胞淋巴瘤，其中5例未进一步分型，余者中弥漫性大B细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）18例，黏膜相关淋巴样组织淋巴瘤（mucosa-associated lymphoma tissue，MALT）15例，结外边缘区B细胞淋巴瘤（marginal zone B-cell lymphoma，MZBL）6例，DLBCL合并MALT 1例。根据1971年Ann Arbor会议淋巴瘤分期标准：本组病例ⅠE期23例，ⅡE期22例。

3 讨论

PTML临床少见，多发于50～80岁女性，男女发病比率为1∶3～1∶5［5］，常侵犯、推移或压迫喉咽部、气管、食管及胸锁乳突肌，典型的临床表现为短期快速增大或复发的颈部肿块，可伴声音嘶哑、呼吸和吞咽困难［6］。PTML的组织学亚型主要有DLBCL、MALT、MZBL、滤泡性淋巴瘤（follicular lymphoma，FL），DLBCL最具侵袭性，而MALT呈低级别惰性。约80%的PTML伴有HT病史，甲状腺功能正常或减低，流行病学研究显示HT患者进展为PTML的危险度约为普通人群的70～80倍［7］。目前多认为PTML是慢性的抗原或炎性刺激激活B细胞分泌自身抗体，致使黏膜相关性淋巴组织反应性增生，继而发生淋巴细胞克隆性增生而导致的疾病［6，8］。HT演变为恶性淋巴瘤约需要9～10年［6］，有文献报道，高表达的细胞因子白细胞介素7（interlukin-7，IL-7）可能在鉴别PTML和HT中起关键作用［9］。

PTML的超声表现易与HT及甲状腺癌相混淆，总结本组病例均具有相对典型的特征：（1）PTML的病理组成淋巴细胞丰富，反射和吸收超声波的纤维结构罕见，血流不丰富，因此超声波容易穿过病灶而导致后方回声增强；（2）由于HT的存在，尽管正常残余甲状腺组织亦呈现低回声，仍与PTML存在较清晰的界限，表现为条索样改变；（3）PTML的病灶中钙化不常见且不存在液化，与Wang等［10］的报道一致；（4）受累淋巴结与病灶表现类似。超声探及甲状腺异常病变敏感度很高，但在评估肿瘤是否侵犯气管、食管、动静脉、肌层、颈部和纵膈淋巴结时超声的准确率低于CT，本组病例彩超（5/42）评估颈侧方淋巴结转移的准确率远低于CT（22/25）。

PTML的CT表现亦具有典型特征：（1）侵及单侧或双侧腺叶，质地较均匀，平扫密度低于附近肌肉组织，增强后略有强化，但仍低于或接近肌肉组织，钙化及坏死少见；（2）增强扫描后肿物边缘或内部可见明显强化的条索状区域，病理学为受挤压的正常甲状腺组织或桥本氏甲状腺炎，与不强化的肿瘤组织形成鲜明对比；（3）受累淋巴结密度常接近或低于周围软组织，质地均匀，强化不明显，钙化及液化少见，王志宏等［11］认为气管食管沟淋巴结短径≥5 mm，其他区域淋巴结短径≥8 mm，即为可疑的转移淋巴结。颈部增强CT常规扫描范围包括上纵膈，能清楚显示上纵膈淋巴结及周围组织受累情况，对PTML临床分期和评估预后具有重要意义。

PTML的ECT、MRI及氟脱氧葡萄糖—正电子发射断层扫描（FDG-PET）缺乏特征性表现，临床应用较少，国内外鲜有报道。ECT因PTML的低代谢率多呈现“冷结节”或摄取减少区域，特异性较差。Wang等［10］总结MRI表现为T1和T2加权象的均匀等信号或稍高信号，肿瘤和残余正常腺体间可见线状低信号分隔，病理结果为纤维隔，动态增强的MRI多呈低强化曲线，有别于其他甲状腺肿瘤。FDGPET对评估肿瘤残余和复发敏感，病变部位FDG摄取增高，但由于HT使甲状腺广泛摄取放射性核素，干扰诊断准确性。本组患者均未行MRI检查，7例行ECT检查，均符合“冷结节”特征，1例行FDG-PET检查，提示甲状腺恶性肿瘤，颈侧方及上纵膈淋巴结代谢增高，转移不除外。

PTML在是否侵犯周围组织结构方面尚有争议，Kim等［4］认为无周围组织侵犯是PTML的特征性表现，而Nam等［12］则认为PTML有周围组织侵犯，只是发生率较低。结合本组病例，笔者认为其生物学特性与病理类型密切相关，如侵袭性的DLBCL较惰性的MALT更容易发生颈部淋巴结转移和周围组织的侵犯。本组病例中，DLBCL（12/18）和DLBCL伴MALT（1/1）患者周围组织侵犯发生率明显高于MALT（5/15）及MZBL（2/6），与术前影像学表现一致。

需要注意的是，PTML需要病理学确诊，影像学不能做为单一的诊断依据，但是，特征性的影像学表现有助于PTML的术前诊断，结合其相应特征，临床医生容易制定个体化治疗方案，选择合理的术式和手术时机，而且在进行超声引导细针穿刺活检、超声引导粗针穿刺活检及手术活检的过程中，彩超及CT等影像学引导具有不可替代的作用。PTML一旦确诊，全身影像学检查又是确定临床分期和评估预后的重要依据。

综上所述，PTML在影像学检查中具有特征性表现，对于有近期颈部肿物迅速增大或复发的病史且甲状腺自身抗体检查增高的患者，影像学检查有助于PTML的术前诊断，制定合理治疗方案，避免不必要的手术范围扩大导致副损伤，对可疑PTML的病理诊断手段能够进行有效规范的指导，同时为临床分期及预后提供重要依据。

［1］Stein SA，Wartofsky L.Primary thyroid lymphoma：a clinical review［J］.J Clin Endocrinol Metab，2013，98（8）：3131-3138.

［2］Watanabe N，Noh JY，Narimatsu H，et al．Clinicopathological features of 171 cases of primary thyroid lymphoma：a long-term study involving 24553 patients with Hashimoto’s disease［J］.Br J Haematol，2011，153（2）：236-243.

［3］Ota H，Ito Y，Matsuzuka F，et al.Usefulness of ultrasonography for diagnosis of malignant lymphoma of the thyroid［J］.Thyroid，2006，16（10）：983-987.

［4］Kim HC，Han MH，Kim KH，et al.Primary thyroid lymphoma：CT findings［J］.Eur J Radiol，2003，46（3）：233-239.

［5］Sun XS，Bay JO，Marcy PY，et al．Treatment of primary thyroid lymphomas［J］.Bull Cancer，2013，100（10）：1031-1042.

［6］Sarinah B，Hisham AN.Primary lymphoma of the thyroid：diagnostic and therapeutic considerations［J］.Asian J Surg，2010，33（1）：20-24.

［7］赵佳佳，代文杰，吴舰宇，等.原发性甲状腺淋巴瘤诊治进展［J］.中国实用外科杂志，2012，32（5）：417-419.

［8］Walsh S，Lowery AJ，Evoy D，et al.Thyroid lymphoma：recent advances in diagnosis and optimal management strategies［J］.Oncologist，2013，18（9）：994-1003.

［9］Takakuwa T，Nomura S，Matsuzuka F，et al.Expression of interleukin and its receptor in thyroid lymphoma［J］.Lab Invest，2000，80（10）：1483-1490.

［10］Wang JH，Chen L，Ren K.Identification of primary thyroid lymphoma with medical imaging：A case report and review of the literature［J］.Oncol Lett，2014，8（6）：2505-2508.

［11］王志宏，董文武，贺亮，等.CT对原发性甲状腺恶性淋巴瘤诊断价值探讨［J］.中国实用外科杂志，2012，32（10）：844-846.

［12］Nam M，Shin JH，Han BK，et al.Thyroid lymphoma：correlation of radiologic and pathologic features［J］.J Ultrasound Med，2012，31（4）：589-94.

（编辑王又冬）

Significance of Medical Imaging for Primary Thyroid Malignant Lymphoma Diagnosis

ZHANG Da-lin，ZHANG Ping，WANG Zhi-hong，DONG Wen-wu，HE Liang，ZHANG Hao

（Department of General Surgery，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China）

Objective To evaluate the diagnostic value of medical imaging for primary thyroid malignant lymphomathe（PTML）.MethodsThe medical imaging of 45 PTML cases admitted between January 2000 and December 2014 in the First Hospital of China Medical University were analyzed retrospectively.ResultsIn ultrasound imaging，PTML exhibits a hypoechoic mass and enhancement of posterior echoes，the uninvolved thyroid tissues also exhibit low echoes but they have clear boundaries with extremely low echo areas of PTML.CT imaging of PTML often shows homogeneous enlargement of the lobes of the thyroid gland and isthmus with densities lower than the adjacent muscles.In contrast-enhanced CT images，lesions are moderately enhanced，but they are obviously enhanced in the edge or internal area and the degree of enhancement remains lower than that of the adjacent muscle.Calcification is uncommon.A lesion with"cold nodule"can be observed in ECT imaging.ConclusionThe characteristic imaging findings are helpful for preoperative diagnosis of PTML.

thyroid；lymphoma；medical imaging；diagnosis

R736.1

A

0258-4646（2015）06-0506-03

辽宁省科学技术计划项目（2012225087）

张大林（1984-），男，医师，硕士.

张浩，E-mail：haozhang@mail.cmu.edu.cn

2015-04-23

网络出版时间：