与病理切片初诊不符的细胞学恶性标本2例分析

朱思国　范振龙　胡　慧

1.湖北省监利县人民医院检验科细胞室，湖北监利433300；2.湖北省监利县人民医院病理科，湖北监利433300

与病理切片初诊不符的细胞学恶性标本2例分析

朱思国1范振龙2胡慧1

1.湖北省监利县人民医院检验科细胞室，湖北监利433300；2.湖北省监利县人民医院病理科，湖北监利433300

笔者对数年前经针吸细胞学诊断为恶性、而术后病理石蜡切片却多日未能找到癌的2例标本（1例乳腺癌，1例甲状腺乳头状癌）进行回顾分析。最后虽经上级医院会诊证实细胞学结果无误，但由此引发了笔者关于细胞学的一系列思考，深刻认识到细胞学必须与组织病理学及各临床学科密切联系，全面学习，才能有效防范医疗事故的发生。

细胞学；病理切片；恶性标本；不相符

笔者对数年前经针吸细胞学诊断为恶性、而术后病理石蜡切片却多日未能找到癌的2例标本（1例乳腺癌，1例甲状腺乳头状癌）的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨出现此种情况的原因及处理情况，现报道如下。

1　临床资料

例1，女，55岁，因发现左乳肿块近10 d于2006年7月2日来我院就诊。行针吸细胞学（fine needle Aspiration Cytology,FNAC）检查时，肿块位于左乳上象限，表面皮肤正常，活动欠佳，大小约为2.5 cm×2 cm，其质地中等，触感边界清楚，患者未感疼痛。应用5 mL注射器采有小负压常规法针吸，吸出4 mL淡红色液性标本后，肿块缩小到几乎用手再也触摸不到任何肿块与结节，但40 min后肿块又恢复原来大小。未离心液体标本涂片4张，2000 r/min离心5 min后取沉淀物涂片8张，涂片自然干燥后用瑞姬染色，镜下以中性粒细胞、淋巴细胞等炎性细胞为主，但可见少量体大深染、核有异型、核仁明显的腺癌细胞，未离心标本涂片中细胞数少，但片尾可见到少量成团的腺癌细胞，而离心的涂片标本癌细胞均散在。细胞学报告：考虑为乳腺癌伴囊性出血。患者在外院行乳腺癌改良根治术，术后外科医生剖开肿块有红色液体溢出，大体标本未及时送检，也未用福尔马林等固定液浸泡固定，过夜后于第2天中午送往我院病理科。病理取材时，肿块囊壁薄且光滑，呈暗红色，其他处再未见到肿块，取囊壁处4块组织、腋下8枚淋巴结进行包埋制片，淋巴结标本片中均未查见癌，囊壁处均只能见到纤维成分、中性粒细胞、淋巴细胞等炎性反应，未见到癌。病理科与细胞室及手术医生联系，又反复多次取材，仍未找到癌。术后12日，家属将所有制片、蜡块及大体组织送至上级医院病理科，经多位家复反取材会诊，最后发现了很少的一点癌，前后近一个月的时间遂报告：乳腺浸润性导管癌伴坏死囊性变。病理图片见封三图7。

例2，女，41岁，因发现颈前肿块一年半于2008年11月20日来我院就诊。B超描述：右侧甲状腺下段内可见一1.2 cm×1.1 cm低回声区，边界欠清楚，回声分布不均匀，并可见多个强光斑回声，提示：右侧甲状腺实质性病变伴多发钙化斑。行FNAC检查时，肿块随吞咽上下移动，质地硬，较固定，无疼痛感与其他不适。在手感最硬处进针，针吸与染色法同上例。制片3张，每张标本片上细胞数均很少，但可见到腺细胞呈乳头状排列，细胞核轻度大小不等，3张标本片中共有4个“核内包涵体”，其中3个大而明显，细胞学遂报告：考虑为甲状腺乳头状癌。我院行甲状腺右叶、峡部及部分左叶切除术。病检取3块组织包埋制片未发现乳头状癌的表现，与细胞室及手术医生联系后，每天坚持取材包埋制片，直至整块大体标本所剩无几，才在镜下见到一处小范围的腺上皮细胞呈乳头状排列，并见到毛玻璃样核及核沟。报告：甲状腺乳头状癌（微小癌）可能性大。送发现问题的标本片与包埋腊块及所剩大体标本至上级医院会诊，共找到两处大小分别为1 mm×3 mm、2 mm×2 mm的癌组织，2周后回报：甲状腺微小型多灶性乳头状癌。病理图片见封三图8。

2　讨论

医学界已公认组织病理学结果为诊断的金标准，习惯用其来对照细胞学的准确性[1]，当二者结果不相符时，细胞学医师立刻就会意识到自己是否发出了错误报告，尤其是假阳性报告误导了临床进行不必要的过度治疗，必将出现医疗纠纷。

病例1在针吸出淡红色液性标本的当时，笔者想尽量抽吸，若囊壁上仍有实性病灶，准备再行针吸取材（周治兰[2]、王超[3]、解建军[4]等先后提出此种方法的优点），但吸尽后因肿块近乎“消失”而作罢。当与病理初诊不符时，笔者根据该院十张存档的标本证实，癌细胞数量不少，恶性特征也明显。肿块针吸后很快又恢复原来大小，说明此囊性肿块与导管是相通的，癌组织应该浸润了该根导管。姚宇琪[5]等均提出针吸出的液性标本应离心处理后再涂片，但笔者认为在未离心之前也应使用液性标本直接涂片，两种涂片接合起来分析更好。

例2笔者根据细胞数量少当时做了第2次针吸取材，可细胞数更少。周治兰[6]报道：只要见到典型的乳头状结构和核内包涵体两个特征即可诊断为甲状腺乳头状癌。笔者与上述报道持相同观点。但由于制片少，呈典型乳头状排列的细胞少，且由于吸出的少许血性标本凝固导致涂片不佳，当病理多日取材均未发现癌时，笔者考虑此乳头状排列可能是标本凝固造成，“核内包涵体”在甲状腺良性病变中是否也会出现。

此2例病例最后证实细胞学结果无误，笔者有几下几点体会：

①FNAC检查至今只有诊断的基本模式[7]，仍缺乏权威的质量控制操作手册与诊断报告标准，影响了FNAC的发展。

②FNAC在临床上的作用与认知在各医院之间有差异，我院属二甲医院，尚未开展粗针取材活检与术中冰冻切片。开展FNAC的检查工作已有30余年，临床对细胞学的报告一直较为认可，在FNAC报了癌之后，临床就行根治手术，这种做法到底是否稳妥有待商榷。

③FNAC取材要丰富，制片要多（当吸出物为液性标本，笔者建议用未离心标本与离心标本分别制片），一定不能以少量特征不典型的细胞作出诊断，既要从标本的实际表现出发，也要从个人的实际能力出发，不要勉强发出报告。权威专家特别强调：癌细胞的形态特征明显并且要有足够的量，否则需建议病理活检[1]。

④根据学科特点，细胞学实验室原则上应该隶属于病理科[1]，但目前很多细胞学室不在病理科，笔者认为这种情况下细胞学要与病理科保持密切联系，熟悉病理取材技巧，能大致进行病理阅片。由于针吸细胞学的诊断是以组织病理学为基础，因此，掌握组织病理学的知识对提高细胞学水平有极大益处[7]。同时多向临床学习，多与手术科室交流。叶德立[8]等特别指出细胞学工作者知识面狭窄、认识肤浅是造成误诊的主要原因。

⑤当细胞学结果与病理结果不符，而FNAC标本片中又有特征性诊断细胞，不要盲目服从病理，要嘱咐病理科多取材并一定要妥善保留好大体标本；及时与手术医生进行沟通，并报告相关科主任；同时做好家属的解释工作，当多日仍未找到癌，即使家属不承担会诊费用，医方也应通过医务科及院领导后送标本至上级医院会诊。

⑥细胞学与病理学密切相关，两个学科的医生各有所长，应彼此多进行沟通，才能有效的避免医疗事故的发生。

1988年WHO肿瘤国际组织学新分类中限定直径10 mm的甲状腺癌为甲状腺微小癌[9]。李日焕等[10]在400例手术切除甲状腺良性疾病中，共检出甲状腺微小乳头状癌19例，检出率为4.8%。李修顺等[11]在524例临床考虑甲状腺良性疾病中，共检出甲状腺微小癌41例，检出率为7.8%，提示病理医师对甲状腺标本取材应常规书页状取材，连续切片，可提高甲状腺微小癌的检出率[10]。还有专家提出[12]对甲状腺、前列腺等脏器应做间隔2 mm左右的平行切面，以免漏掉体积较小的肿瘤或结节。本文2例均是由于肿瘤薄小而导致病理取材漏检。

[1]刘树范，阚秀.细胞病理学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2011：78-81.

[2]周治兰，许州，龚平，等.乳腺肿块针吸细胞学诊断与组织学切片活检对照分析[J].中国误诊学杂志，2004，4（8）：1241.

[3]王超，余小蒙，周小鸽.细针吸取细胞病理学在甲状腺肿物诊断中的应用[J].诊断病理学杂志，2005，12（5）：386.

[4]解建军，周莉，马广贞，等.实用乳腺细胞病理学[M].北京：军事医学科学出版社，2009：13.

[5]姚宇琪.乳腺细针穿刺检查标本采集过程中不应忽视的几个问题[J].四川肿瘤防治，2007，20（1）：74.

[6]周治兰，许州，龚平，等.探讨甲状腺乳头状癌的针吸细胞学诊断指标[J].中华现代临床医学杂志，2003，1（6）：492.

[7]舒仪经，阚秀.细针吸取细胞病理学[M].北京：人民卫生出版社，2000：726-727.

[8]叶德立，王江平，李焱萍，等.关于细胞学诊断中的误诊问题[J].现代检验医学杂志，2006，21（1）：14.

[9]Baudin E，Travagli JP，Ropers J，et al.Microccacinoma of the thyroid gland[J].Cancer，1998，83（5）：553-559.

[10]李日焕，梁兆煜，江浩.甲状腺微小乳头状癌19例临床病理分析[J].诊断病理学杂志，2004，11（5）：326-327.

[11]李修顺，魏民，杨会杰，等.甲状腺微小癌术中冰冻切片病理诊断准确性分析[J].中国现代医生，2009，47（21）：185-186.

[12]谭郁彬，张乃鑫.外科诊断病理学[M].天津：天津科学技术出版社，2000：1076.

Inconsistent with the pathological diagnosed malignant cytology specimens of 2 cases analysis

ZHU Siguo1FAN Zhenlong2HU Hui1
1.Department of Clinical Laboratory，Hubei Province Jianli County People's Hospital，Jianli433300，China；2.Department of Pathology，Hubei Province Jianli County People's Hospital，Jianli433300，China

The logarithmic years ago by fine needle aspiration cytology in the diagnosis of malignant，postoperative pathological paraffin sections of 2 specimens are days failed to find cancer were analyzed retrospectively（1 case of breast cancer，1 case of thyroid papillary carcinoma）.Finally，although the higher hospital consultation confirmed the cytologic results and correct，but which causes some thoughts on cytology，the profound understanding to cytology mustbe closely linked with the histopathological and clinical subjects，comprehensive study，can effectively prevent medical accidents．

Cytology；Pathological section；Malignant specimens；Discrepancy

R736.104

B

1673-9701（2015）07-0127-02

（2014-12-22）