双J管拔管困难的原因分析及预防(附5例报告)

张国清

·经验交流·

双J管拔管困难的原因分析及预防(附5例报告)

张国清

目的 探讨输尿管内双J管(输尿管内支架管)拔除困难的原因及预防处理对策。方法 回顾分析5例双J管拔出困难患者的临床资料, 针对不同情况, 选择应用输尿管镜、大力碎石等技术进行处理。结果 5例患者均顺利拔管, 未见严重并发症。结论 正确置入双J管, 对于拔管困难者, 一定要查明原因, 联合应用多种手段, 以达微创处理的目的。

输尿管内支架管；拔管困难；微创

双J管在泌尿外科已普及应用, 拔管困难时有发生, 作者在2003年3～12月共遇到5例此类患者, 现进行回顾性分析, 探讨拔管困难的原因及预防、处理对策, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组5例双J管拔除困难患者中, 男4例,女1例。年龄21～73岁, 平均年龄47岁, 其中输尿管切开取石术留置双J管2例, 经皮肾镜取石术1例, 输尿管镜下碎石1例, 盆腔手术后输尿管下段狭窄逆行插管后遗忘(留置时间2年)1例。留置时间21～729 d, 按常规方法局部麻醉下膀胱镜拔管, 均无法顺利拔除。

1.2 治疗方法 常规方法为截石位, 尿道采用丁卡因凝胶,局部麻醉, 膀胱镜下异物钳钳住双J管末端, 退镜取管。本组5例均按常规方法无法顺利拔管者, 其中包括：①2例发现双J管末端回缩未在膀胱, 输尿管口周围膀胱黏膜隆起,改腰麻输尿管镜下顺利拔管。②1例双J管拔至尿道外口后阻力过大, 收治入院改椎管内麻醉, 用输尿管镜观察为残留结石卡压, 碎石后拔出。③1例考虑双J管近端被5-0可吸收线误缝, 待3个月后再次按常规拔管成功。④1例因遗忘导致留置时间过长, 管周结石形成, 膀胱端较大, 近端拔出后膀胱端无法通过尿道导致双J管断裂, 更换大力碎石钳钳碎结石后分段取出。

2 结果

本组5例常规方法拔管困难患者, 分别通过应用输尿管镜、EMS碎石、膀胱大力碎石钳成功拔除。除1例因盆腔手术后已有输尿管狭窄患者, 其余4例未见明显输尿管狭窄和肾积水现象。

3 讨论

随着泌尿外科的发展, 双J管广泛应用于临床, 双J管具有良好的内支架及内引流作用, 常被应用于解除上尿路梗阻, 预防或减少上尿路手术后发生的输尿管狭窄及尿漏, 但是多种原因可导致拔管困难, 主要有双J管回缩、双J管结石形成及结石卡压、双J管近端误缝、双J管遗留和断裂［1,2］。结合本组拔管失败原因分析及相关预防、处理措施进行总结如下。

3.1 双J管回缩 双J管回缩比较常见, 导致膀胱镜取管时无法钳夹导管末端, 造成拔管失败, 多为术中双J管未插入膀胱或膀胱内预留过短, 双J管在输尿管蠕动时逆向移动,退缩至输尿管内［3］, 本组2例双J管回缩患者为顺行置管, 1例为输尿管开放取石术, 术后腹部平片(KUB)发现双J管下端膀胱圈较小, 圈的起始部不是正常的圆滑弯曲, 拔管时未见导管末端, 同侧输尿管开口周围黏膜隆起, 考虑放置位置不到位, 1例为经皮肾镜取石术, 术后KUB发现膀胱圈预留过少, 在膀胱内卷曲不足180°。作者总结的经验教训是：①应该根据患者的身高选择适当长度双J管, 通常采用28 cm长度双J管, 膀胱端多留, 不足之处是膀胱内预留过多会刺激膀胱黏膜或膀胱颈部, 患者术后有一定膀胱刺激征症状。②顺行开放手术置管时导管内插入导丝, 待导管已进入膀胱内后拔出导丝, 通过导尿管注入美蓝生理盐水充盈膀胱后挤压膀胱, 看到管内有蓝色液体反流证实置管成功, 以防导管在输尿管内卷曲, 造成已进入膀胱的假象。③逆行置管时膀胱端至少留置导管末端1个黑色刻度以上。对于双J管回缩患者, 一般改椎管内麻醉应用输尿管镜拔管, 均可顺利拔除。

3.2 双J管近端误缝 开放手术、腹腔镜手术中因切开输尿管、肾盂后需要可吸收线缝合, 偶有可吸收线缝合双J管未被发现情况, 所以术中应仔细操作, 尽量避免此种情况发生, 一旦拔管时怀疑近端误缝切忌暴力拔管, 待可吸收线溶解吸收后再行拔管, 本组1例为输尿管切开取石术5-0可吸收线缝合术后, 延迟至术后3个月再次拔管成功。为了避免此种情况发生, 作者的体会是：①缝合时助手充分暴露好手术区域, 及时清理缝合处液体, 术者缝合时仔细看清导管位置, 精细操作, 避免误缝。②缝合切口最后1针时可能无法观察双J管情况, 注意宁浅勿深, 只需要输尿管或肾盂壁浆肌层对齐即可。③缝线选择5-0可吸收线, 根据报道, 4-0可吸收线在人体内3个月可被溶解吸收［4］。

3.3 双J管结石形成及遗留断裂 双J管在体内放置时间超过6周, 发生断裂可能性增加, 超过1年, 被尿液部分溶解可导致自发性断裂［3］。本组1例因插管后遗忘, 2年后拔管前KUB发现双J管表面结石形成, 近端结石较均一, 膀胱端结石较大, 近端顺利拔出, 膀胱端无法通过尿道导致双J管断裂, 大力碎石钳钳碎结石后分段取出。在长期存留的双J管中, 形成结石相当常见, 发病率达15.8%［5］, 结石多出现在肾盂和膀胱两端, 以膀胱端常见, 留置双J管多数在术后3周拔除, 拔管时发现约35%患者膀胱端管周结垢。结石形成与双J管光滑程度呈负相关, 主要成分是磷灰石与磷羟美胺结晶［6］, 预防结石及结垢的最好办法是多饮水。预防双J管遗忘的对策是加强置管后的临床管理, Lynch等［7］建议建立科室随访登记制度, 术前向患者及家属讲明术中留置双J管的目的及可能出现的并发症, 双J管留置时间及注意事项,对未适时拔除或更换者及时联系处理。

总之, 一旦出现双J管拔管困难时, 可将双J管拔至尿道外口, 动作轻柔, 持续用力, 多数可顺利拔除, 拔管过程中如遇到阻力, 切忌粗暴用力, 尤其是国产双J管, 更需轻柔用力, 否则容易拉断, 需要进一步做KUB或CT检查, 分析查明原因, 联合应用多种手段, 以达到微创目的。

［1］ Aravantinos E, Gravas S, Karatzas AD, et al.Forgotten, encrusted ureteral stents: a challenging probem with an endourologic solution.J Endourol, 2006, 20(12): 1045-1049.

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Analysis of causes and prevention of difficult decannulation for double J ureteral catheter (with 5 case reports)

ZHANG Guo-qing.Department of Urology Surgery, Liaoning Chaoyang City Jianping County Hospital, Chaoyang 122400, China

Objective To investigate causes and prevention measures of difficult decannulation for double J ureteral catheter (ureteral stent tube).Methods Clinical data of 5 cases with difficult decannulation for double J ureteral catheter were retrospectively analyzed.Ureteroscope and lithotripsy were applied in different conditions.Results All the 5 cases received successful decannulation, without any severe complications.Conclusion Correct intubation of double J ureteral catheter is necessary.Clarifying causes of ifficult decannulation, combining with multiple measures are all needed for minimally invasive operation.

Ureteral stent tube; Difficult decannulation; Minimally invasive

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.24.199

2015-03-19］

122400 辽宁省朝阳市建平县医院泌尿外科