林卓美 黄博婷
护理干预在急性外伤性弥漫性轴索损伤患者的临床应用
林卓美 黄博婷
弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury, DAI)是在特殊外力机制作用下发生的原发性脑白质广泛性损伤, 病理生理变化以神经轴索肿胀、断裂为特点[1], 特别是在急性期病情变化快, 其病情严重, 死亡率和致残率高, 将严重影响患者的生活质量。现将本科2012年7月~2014年7月收治急性外伤性弥漫性轴索损伤的患者通过细心的护理、临床上密切观察病情变化等护理干预, 患者有不同程度康复出院。总结报告如下。
1.1 一般资料 收治急性外伤性弥漫性轴素损伤的患者50例, 其中男42例, 女8例, 男女比例为5∶1, 年龄3~70岁,交通事故伤31例, 跌、滑、摔伤9例, 高空坠物砸或碰撞伤10例。收治时患者均有不同程度意识障碍。
1.2 辅助检查 所有患者首选是动态CT扫描, 其中合并蛛网膜下腔出血19例, 并且有25例为硬膜下血肿, 伴有不同程度的弥漫性脑肿胀, 6例为单纯弥漫性脑肿胀, 不伴有出血现象。
1.3 治疗方法单纯弥漫性脑肿胀患者先行保守治疗, 其中合并蛛网膜下腔出血及硬膜下血肿者, 出血量较大, 有手术指征患者行手术治疗, 患者格拉斯哥昏迷指数(GCS评分)均为8分以下, 手术患者为26例, 保守治疗为24例, 其中有4例双侧瞳孔散大, 5例一侧瞳孔散大, 通过术前准备后及时手术治疗, 有2例患者死亡, 其他患者都有不同程度恢复后出院。
2.1 密切观察病情 根据GCS评分结果判断意识状态, 患者都有不同的意识障碍。每15~30分钟巡视患者1次, 如果患者出现意识状态改变, 双侧瞳孔散大或一侧瞳孔散大, 并出现呕吐等症状时, 及时复查头颅CT, 并根据病情变化给及时处理。
2.2 气道护理 观察口腔内分泌物及呼吸道情况, 舌根后坠、肺部挫裂、呕吐物误吸是造成呼吸不畅主要原因, 根据病情给予气管插管或气道切开, 血氧饱和度不升及呼吸不畅者给予呼吸机辅助呼吸, 保证呼吸道通畅, 清除呼吸道分泌物, 吸痰时动作轻柔, 避免呼吸道黏膜损伤和医源性呼吸道感染, 保持无菌操作, 改善缺氧症状, 减轻缺氧对脑组织的损伤, 防坠积性肺炎发生, 定时做血气分析, 血氧饱和度维持在95%~100%。
2.3 躁动护理 应严密观察病情, 尽快找出躁动原因, 严重躁动不安的患者要给予药物适当镇静, 并加强防护, 确保患者安全, 必要时告知家属使用约束带约束肢体, 约束带松紧要适宜, 以可以伸进两个手指为宜, 约束带要内垫衬垫, 柔软安全, 防止皮肤受损, 并检查肢体末梢血液循环情况, 保证肢体末梢血运良好, 尽量减少对患者不良刺激, 注意头部保护。本组所有躁动患者经细心护理及保护后无造成不良后果。
2.4 低温疗法 外伤性弥漫性轴索损伤因体温调节中枢受损, 致散热障碍而出现中枢性发热时, 需要采取降温处理,减少脑耗氧量, 首选是物理降温, 给冰枕冰敷或者酒精擦浴及温水擦浴。如果反复发热, 可以采用冰毯降温, 冰毯使用方法按程序进行, 防止传感器脱落, 注意皮肤保护, 防止冻伤。本组出现高热患者经对症处理后体温能逐渐恢复正常,并且无一例患者出现皮肤受损。
2.5 营养支持 昏迷患者消耗较大, 禁食不超过3 d, 无法进食患者需留置胃管, 请营养师会诊, 并根据营养师调配流质胃管鼻饲, 鼻饲时间≥ 2 h鼻饲1次, 必要时给胃肠营养液(能全力、瑞代等)胃管滴入补充营养。促进病情恢复。
2.6 消化道应激性溃疡 预防消化道应激性溃疡发生, 有留置胃管患者注意回抽胃内容物, 出现咖啡色胃内容物时,定时胃管分次注入止血药及冰盐水, 立即给潜血检查, 并且静脉注射制酸药, 同时要观察大便颜色, 注意是否排黑便。本组3例消化道出血患者经对症处理后回抽胃液正常。
2.7 预防压疮 注意骨突处等容易受压部位皮肤护理, 如骶尾部、足跟等, 皮肤保持干燥, 防止受压。无一例出现压疮。
2.8 康复治疗
2.8.1 促醒治疗 ①配合高压氧治疗:高压氧能降低颅内压, 提高氧分压, 可使椎动脉血流增加, 使网状激活系统及脑干部位的氧分压提高, 刺激上行网状激活系统的兴奋性,对昏迷患者起到促醒作用。因此DAI昏迷患者提倡早期行高压氧治疗。②音乐疗法:因为音乐是一种与语言及其他声音既相似又不同的特殊信息, 对人体各系统均可产生良好的生理效应, 音乐可提高大脑皮层神经的兴奋性、活跃和改善情绪[2], 让患者最亲密的亲属在陪伴患者时, 给患者讲一些最熟悉的人和有纪念意义的事情, 把平时患者最关心的人的信息传递给患者, 得以刺激神经功能, 让神经功能及早恢复。有患者在康复期诉说像在梦中一样, 听见很熟悉的声音在说话, 但无法睁开眼睛。
2.8.2 语言训练 语言训练对提高患者的生活质量是必不可少的, 可以准备一些常用日常用品, 日常用品和生活俗语对于患者比较亲切, 学习难度较小, 让患者练习发音, 家属说前半部分, 让患者完成后半部分, 以帮助患者逐步恢复辨别、理解及发音能力。家属的情绪对患者影响很大, 如果家属心情不好, 患者会认为家属在嫌弃自己, 产生自卑心理而放弃训练, 要让家属有耐心, 不要把自己的不良情绪带给患者。
2.8.3 功能锻炼 注意患者肢体功能的摆放, 保持肢体伸曲肌张力的平衡, 配合理疗和针灸治疗, 防止关节僵硬和肌肉萎缩, 按摩肢体2次/d, 时间以患者能耐受为宜, 先活动大关节, 再活动小关节, 循序渐进, 尽量提高患者生活质量。
急性外伤性弥漫性轴索损伤病情重, 病程长, 患者恢复慢, 并发症多, 预后差, 急性期病情观察及治疗对患者保存生命非常重要, 而康复期治疗及护理对提高患者生活质量更关键, 为了患者的康复, 及早给予护理干预是很重要的。
[1] 关淑慧.儿童弥漫性轴索损伤的观察和护理.护理实践与研究, 2012, 9(12):66-67.
[2] 常美娟.弥漫性轴索损伤康复治疗及护理.实用临床医药杂志, 2007, 3(4):62-63.
10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.25.181
2015-02-26]
515041 汕头大学第一附属医院神经血管外科