60例慢性肺源性心脏病治疗误区临床分析

郝学民 郜红杰 李利辉

60例慢性肺源性心脏病治疗误区临床分析

郝学民 郜红杰 李利辉

目的了解慢性肺源性心脏病的诊治过程, 分析如何避免出现治疗误区。方法对60例慢性肺源性心脏病治疗过程进行分析, 探讨治疗误区导致病情变化的关系。结果纠正心功能失代偿过程中过度应用利尿剂, 导致痰液黏稠, 呼吸道不通畅而加重缺氧20例。忽视畅通呼吸道的基础管理,导致缺氧和二氧化碳潴留10例, 一部分患者因合并冠心病或左心功能不全未及时识别而病情加重和病程延长8例。抗感染力度不够或选择抗生素不合理导致痰液增多, 加重缺氧症状10例。出现肺性脑病、呼吸衰竭等并发症未及时识别7例。补液量不足5例。结论避免治疗误区的出现能提高临床疗效, 减少人为因素导致病程延长或病情加重, 一定程度上避免了不必要的医疗纠纷的发生。

肺源性心脏病；治疗误区；临床分析

慢性肺源性心脏病是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和(或)功能异常, 产生肺血管阻力增加,肺动脉压力增高, 使右心室扩张或肥厚, 伴或不伴右心功能衰竭的心脏病。该病急性期治疗原则为积极控制感染, 畅通呼吸道, 改善呼吸功能, 纠正缺氧和二氧化碳潴留, 控制呼吸和心力衰竭, 积极处理并发症［1］。但在临床实际工作中,由于临床医师对该病的发病机制、病理生理等过程缺乏深入的理解和深刻领会, 导致治疗误区的出现, 出现病程延长,影响了临床疗效, 本文仔细分析了本院近2年收治的60例慢性肺源性心脏病患者, 现将具体治疗误区情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院近2年经严格筛选并明确诊断为慢性肺源性心脏病患者60例, 大部分患者有慢性支气管炎、肺气肿病史, 并已经引起肺动脉高压、右心功能不全等, 临床体征出现P2＞A2, 颈静脉怒张, 下肢水肿, 肝大, 结合心电图, 胸部X线检查, 心脏超声等明确诊断, 其中男38例, 女22例, 年龄56～84岁, 平均年龄70岁。

1.2 方法 对60例慢性肺源性心脏病患者诊治过程进行详细分析, 所有患者均给予探究因治疗误区导致的病程延长或病情变化的原因, 经发现并纠正治疗误区后均给予规范应用抗生素而积极控制感染, 完善痰液处理措施而畅通呼吸道,改善呼吸功能, 纠正缺氧和二氧化碳潴留, 控制呼吸和心力衰竭, 积极处理并发症, 治疗方案经调整后症状均得到了较好的缓解, 提高了临床疗效。

2 结果

纠正心功能失代偿过程中过度应用利尿剂, 导致痰液黏稠, 呼吸道不通畅而加重缺氧20例。忽视畅通呼吸道的基础管理, 导致缺氧和二氧化碳潴留10例, 一部分患者因合并冠心病或左心功能不全未及时识别而病情加重和病程延长8例。抗感染力度不够或选择抗生素不合理导致痰液增多, 加重缺氧症状10例。出现肺性脑病、呼吸衰竭等并发症未及时识别7例。补液量不足5例。

3 讨论

由于临床医师对慢性肺源性心脏病的发病机制、病理生理过程缺乏深入的见解导致以下治疗误区的出现：①慢性肺源性心脏病患者出现双下肢水肿即考虑严重右心功能不全,给予过度使用利尿剂后大量排尿出现痰液黏稠不易咳出, 呼吸道更加不通畅, 导致缺氧及二氧化碳潴留, 产生继发性红细胞增多症, 血液粘稠度增加, 另外临床尸检发现：部分慢性肺源性心脏病患者急性发作期存在多发肺微小动脉原位血栓形成, 引起肺血管阻力增加, 加重肺动脉高压［2］, 以上因素夹杂在一起使缺氧更加严重。②忽视呼吸道畅通的基础管理, 一味把治疗重点放在舒张支气管及纠正右心功能不全上面, 化痰排痰措施不到位, 缺乏必要时的呼吸机支持应用、气管切开处理以及基础的翻身叩背等护理措施以及呼吸机的参数调整不够熟练、气管切开后的护理不到位等多种因素使患者缺氧加重, 甚至出现痰液突然窒息而危及生命。③一部分慢性肺源性心脏病患者虽然经过积极控制感染, 畅通呼吸道,改善呼吸功能, 纠正缺氧和二氧化碳潴留, 控制呼吸和心力衰竭等治疗措施, 但是患者仍然有胸闷、气短、呼吸困难等症状,其实经临床研究发现：这部分患者经仔细分析病情, 并给予认真分析心电图、胸部X线影像及心脏彩超结果是合并出现了冠心病和(或)左心功能不全［3］, 慢性肺源性心脏病与冠心病均多见于老年人, 有许多相似之处, 而且常有两病共存,冠心病有典型的心绞痛、心肌梗死病史或心电图表现, 若有左心衰竭的发作史、原发性高血压、高脂血症、糖尿病史等则更有助鉴别。体格检查、X线、心电图、超声心动图检查呈左心室肥厚为主的征象, 可资鉴别。心前区疼痛为冠心病最常见的典型症状, 而肺源性心脏病患者则多表现为右心室肥大和肺动脉高压, 老年肺源性心脏病合并冠心病的临床表现较复杂, 症状互相掩盖, 在临床诊断方面存在一定难度, 但在掌握相关知识、认真进行检测和心电图分析完全可以做出准确诊断。后经配合扩冠、抗血小板、抗凝、纠正心力衰竭及降脂等处理临床症状缓解, 必要时可以进行冠状动脉造影以进一步明确诊断。④临床上一部分患者出现神志淡漠、反应迟钝、谵语等症状, 临床医师未给予认真分析及足够重视,误认为老年人脑动脉硬化等临床征象, 只是给予头颅CT检查,多数看到脑萎缩及腔隙性脑梗死的征象, 而给予了改善脑部循环和营养脑神经的治疗, 但临床症状无缓解或出现逐渐加重, 其实经给予及时的动脉血气分析检验及电解质检查时,是由于呼吸功能障碍所致缺氧、二氧化碳潴留引起的精神障碍、神经症状。而临床上已经合并出现了肺性脑病和呼吸衰竭,提示临床医师对并发症的出现及病情的变化缺乏警惕性和动态观察及识别能力。⑤抗生素应用不合理, 该类患者长期患病, 反复应用抗生素以及抗生素静脉滴注没有进行定时治疗,极易出现耐药或双重感染, 加之缺乏一定的细菌培养及药敏试验支持, 呼吸道感染控制效果比较差, 导致呼吸道痰液增多, 引起一系列缺氧及二氧化碳潴留症状加重并逐渐出现病情严重等临床表现, 如呼吸困难, 胸闷、气短加重, 痰液增多且咳出困难, 肺部听诊哮鸣音及痰鸣音增多。所以当患者呼吸困难加重, 咳嗽伴痰量增加, 有脓性痰时应及时给予根据预计的病原菌使用抗菌素, 如果找到确切的病原菌, 应依据药敏结果选用抗生素。⑥补液量不足, 肺源性心脏病患者出现心功能失代偿期时多有严重水肿症状, 一部分临床医师担心补液过多会加重心脏负荷, 片面注重利尿剂使用和控制液体入量, 引起心功能不全恶化, 其实补液量不足时反而引起血液浓缩而导致痰液更加黏稠, 同样引起痰液排出困难, 加重缺氧和二氧化碳潴留而使病情加重。所以适当的利尿剂使用和患者液体量的补充应该处于一个动态的过程。

综上所述, 为了避免临床治疗误区的出现, 临床医师必须要熟练掌握慢性肺源性心脏病的发病机制和病理生理过程等, 入院后必须进行详细和严格的体格检查, 完善辅助检查,熟知该病的基本治疗原则, 然后动态观察病情变化, 树立整体大局观念, 在遵循基本治疗原则的情况下, 个体化对每一位患者进行辨证治疗, 才能有效减少治疗误区的出现而提高临床疗效, 同时避免了医疗纠纷的发生。

［1］ 叶任高, 陆再英.内科学.第6版.北京:人民卫生出版社, 2006: 90.

［2］ 葛俊波, 徐永健.内科学.第8版.北京:人民卫生出版社, 2013: 111.

［3］ 苏泽, 赵芳, 孙睿.老年慢性肺心病合并冠心病100例临床分析.中国误诊学杂志, 2008, 8(21):5203.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.14.099

2015-01-06］

471000 河南省洛阳市第十一人民医院内科