不合理用药分级标准在临床药学工作中的应用分析*

陈阳

我国于2012年8月1日开始实施第84号中华人民共和国卫生部令-《抗菌药物临床应用管理办法》，本“办法”实施后，其明确抗菌药物临床应用督导及管理规范，且将医疗机构抗菌药物临床应用管理纳入到国家行政管理法制中[1]。从医师角度来看，其将抗菌药物临床应用进行分级管理，并提出对二级以上医院医生及药师要定期进行抗菌药物临床应用知识及规范化管理培训，待医生考核合格后方可取得相应的处方权，并提出各个医疗机构专业技术人员需指导本机构各科室合理使用抗菌药物，并参与到临床抗菌药物管理。

1 抗菌药物分级管理

据“办法”规定，抗菌药物管理的核心内容为抗菌药物分级管理，并根据药物临床疗效和安全性及耐药性等分为非限制使用级和限制使用级及特殊使用级[2]。其中非限制使用级为抗菌药物经长期临床应用证实为有效、安全，同时对细菌耐药性影响较小，价格较低；限制使用级：经临床长期应用证实为安全及有效，同时对临床细菌耐药性影响较大或价格较昂贵；特殊使用级：具有以下相关特点且需严格控制，抗菌药物存在严重或明显性不良反应、需严格控制或不宜随意使用、细菌过快产生耐药、缺乏疗效及安全性等相关资料、价格昂贵[3]。如非限制使用级为治疗轻度或局部感染或预防感染人群的首选药物。临床选择抗菌药物时需根据患者感染部位及感染严重程度、药敏实验结果来选择合理的抗菌药物，同时还需结合患者生理、病理特点及药物价格进行综合分析，然后再选择非限制使用抗菌药物处方。如患者存在严重感染或免疫低下伴感染或病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感等，此时医师需根据患者病情情况来选择合理的限制使用级药物治疗，同时还需根据药物适应证等情况综合考虑[4]。在使用限制使用级抗菌药物时，需接受主治医师及以上职称人员的监督、检查，并做好相应的记录。如临床需使用特殊使用级抗菌药物时，医师需严格掌握好药物使用适应证，并经医院组织的专业技术人员会诊同意后，且由医院高级专业职务任职资格医师，并做好记录，然后再由于具有相应处方权的医生开取处方[5]。据“办法”规定，各医疗机构需建立及完善好各医疗机构的抗菌药物会诊咨询常规[6]。在紧急情况下，临床医生可越级使用高于自身权限的抗菌药物处方，但仅可使用1 d的量，并做好相应的记录及用药指征，同时需于1 d内补办越级使用抗菌药物处方的手续，如需连续使用则必须有相关会诊流程。

抗菌药物的出现不但给人类生产及生活产生巨大影响，同时还对临床感染性疾病治疗提供重要价值。随着抗菌药物地不断深入研究，抗菌药物种类也逐渐增加，随着临床抗菌药物范围的不断扩大及不合理用药情况的增加，使细菌于抗菌药物选择性压力下产生耐药性，最终导致抗菌药物治疗失败[7]。当细菌一旦对某种抗菌药物产生耐药性后，其将难以恢复对其的敏感性。所以面对耐药性的严峻形势，需积极开发更为有效的抗菌药物。但目前研发新型抗菌药物存在一定困难，所以合理使用抗菌药物，避免耐药菌产生是最佳的途径[8]。目前较多高效广谱抗菌药物不需特异的病原菌诊断则可治疗较多细菌感染，然而过度经验性用药则会导致高耐药菌产生。早在20世纪80年代，欧美等国家就已经实施抗菌药物管理，且全球各国、各地区对临床抗菌药物分级及分类办法存在异同[9]。我国香港地区于2003年开始实施抗菌药物管理，其将万古霉素和碳青霉烯类及三代头孢菌素等纳入临床限制性使用级，从而对本地区细菌耐药控制起到积极效果。然而我国台湾地区按照一、二、三线对抗菌药物进行分级，这与非限制和限制及特殊使用级分级基本相同[10]。但不管如何分级管理，其主要强调感染治疗中药物使用的先后顺序，但事实上临床主要是根据患者实际情况来选择抗菌药物使用，对于临床严重性或耐药菌感染者，其并不一定选择一线类抗菌药物治疗。良好的抗菌药物分级管理可减少不必要的抗菌药物使用，从而提高临床用药合理性，减少或避免耐药菌产生，减少患者不必要的开支，提高临床疗效，此外，其还可避免医疗不良事件发生。经较多抗菌药物分级实施研究发现，通过限制不合理或滥用抗菌，并大力提倡静脉-口服转换治疗，可促进临床抗菌药物合理使用，如正确选择药物和疗程及剂量等，从而减少临床耐药菌产生及耐药微生物的传播，同时还可减少临床药物不良反应发生，有效改善患者预后[11]。

2 从儿科医师角度认识抗菌药物

对儿童人群来说，感染性疾病对其健康产生严重性威胁，同时也在小儿患者死亡的主要原因。目前临床各个科室均可发生感染疾病，因此正确、及时、规范诊断及处理感染性疾病对患者预后具有重大意义，同时还对医疗机构健康发展具有重要意义。一般初始治疗不同病原体所致感染疾病均凭经验用药，待治疗48~72 h后则根据患儿临床症状及患者病情转归来评估抗菌药物临床疗效及疗程均为经验性用药[12]。我国目前有关儿童感染性疾病诊断及治疗指南较少，同时也缺乏不同年龄和机构对感染性疾病等治疗的相关资料[13-15]。大多抗菌药物都是借鉴国外或成人临床试验结果，目前尚缺乏有关儿童抗菌药物的代谢及与动力相关的指标评价。对于儿童人群来说，其体格及器官功能等均处于逐渐发育阶段。此外，对于不同年龄段儿童来说，其解剖、生理均存在一系列快速及连续性地变化，且其新陈代谢旺盛，因此对药物排泄较快[16]。但由于儿童人群肝肾功能不成熟，因此如果使用抗菌药物不当，极易发生严重性中毒及不良反应，从而危害小儿生命健康。对儿科医师来说，其在开具抗菌药物处方时应明确患儿是否发生细菌感染，且需分清感染与定植，要合理地分析，并预测病原体，掌握细菌耐药性等。同一类抗菌药物间的差异较小，因此需感染学专家来为患儿设计最佳的治疗方案[17]。按照国家卫生部办公厅38号文件《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（以下简称《通知》）及《常见手术预防用药抗菌药物表》的要求，对抗菌素的合理应用，实施了药学干预措施[18]。制定医院抗菌药物合理使用原则手册，并发放至全院医务人员，然后进行培训和考核，加强监管[19]。全院每月均对各科室病历进行调查，并定时召开质量分析会议，同时需将调查情况进行公布，对存在的问题要求各科室限期整改。实行严格奖罚措施，对整改不到位或无整改者均给予处罚，并降低考核评分。

3 讨论

我国实施抗菌药物临床应用管理办法，其不但可推动我国医疗机构抗菌药物分级及会诊制度建立，同时还可组织经验丰富的抗菌药物使用医生与药师及微生物人员来共同承担医院抗菌药物会诊工作。落实和贯彻好该“办法”相关内容，并组建相关抗感染管理及治疗团队，同时对抗菌药物进行严格管理，并对医师、药师等医务工作人员进行严格培训，从而可避免抗菌药物滥用情况发生，减少对儿童人群的伤害，促进其健康成长。

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