80岁以上老年社区获得性肺炎患者临床特点及血清C-反应蛋白表达的意义

王珠红 李凤芝 刘 莹

1.北京市海淀区玉渊潭社区卫生服务中心，北京 100142；2.空军总医院，北京 100142

社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，老年人由于机体老化、呼吸系统解剖和功能的改变以及全身免疫力的下降，使肺炎成为常见病与多发病。而高龄老年患者（年龄≥80岁）由于生理防御能力严重减退和组织器官萎缩等各方面因素，更易患感染性疾病。其症状表现多不典型，并且合并症多，临床不易辨识，故掌握老年社区获得性肺炎的发病特点，及时诊断，早期治疗尤为重要。另外，C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）是一种急性血清反应蛋白，是临床常用的炎症标志物，本研究选择80岁以上CAP患者的临床资料，旨在探讨CRP在老年CAP的诊断及临床意义，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2009年1月～2013年12月在空军总医院干部病房住院的80岁以上CAP患者的临床资料，共120例，其中男78例，女 42例，年龄80～97岁，平均（84.39±5.87）岁。所有患者均符合中华医学会呼吸病学分会制订的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）》的诊断标准[1]。

1.2 方法

所有患者均观察其临床症状、基础疾病，在入院后次日晨取静脉血查CRP、白细胞及测量体温，行胸部X线检查，病原微生物及药敏检查及其他生化实验室检查。病原菌检查时要尽量收集合格痰标本（晨起清水漱口后，咯深部痰置于无菌盒中，1 h内送检，行痰涂片染色及培养，合格痰标本显微镜下鳞状上皮细胞小于10个/低倍且白细胞大于25个/低倍或两者比例小于1∶25），于入院以后前3 d连续做3次，病原微生物阳性时则做药敏试验。全部患者按照病情均接受适合的抗生素治疗，在感染控制后3～5 d，4 d后再进行CRP、白细胞及测量体温，胸部X线片检查。CRP测定采用美国贝克曼库尔特有限公司生产的分析仪及其配套试剂和标准液，按产品说明书进行操作，血CRP≤8 mg/L为正常值。血常规检测采用三分类血细胞计计数仪，使用仪器配套试剂，白细胞正常值为（4～10）×109/L。采用自身对照方法，对患者治疗前、后各观察指标结果进行比较。

1.3 疗效评价

痊愈：临床症状缓解，体征消失，胸片上病灶完全吸收，肺部阴影吸收。好转：临床症状减轻，肺部有少许罗音，胸片上病灶明显吸收但阴影部分吸收。未愈：临床症状无减轻，胸片上病灶及阴影无吸收。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 19.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 120例患者的基础疾病情况

120例患者中，高血压70例（58.3%），冠心病、心功能不全65例（54.2%），脑血管疾病48例（40%），糖尿病 38例（31.7%），慢性阻塞性肺疾病（COPD）35例（29.2%），恶性肿瘤（以肺癌、血液病为主）14 例（11.7%）。

2.2 120例患者的主要临床症状

120例患者的主要临床症状为：咳嗽、咳痰95例（79.2%），呼吸困难 82例（68.3%），发热 64例（53.3%），精神差、乏力 62例（51.7%），意识障碍、嗜睡 57例（47.5%）。

2.3 120例患者影像学检查情况

所有病例均进行X线胸片检查，表现主要为片状、斑片状、浸润阴影。其中两肺纹理均增多伴片状模糊影63例 （52.5%），单侧肺纹理增多伴片状模糊影58例（48.3%），两肺间质性改变 23例（19.2%），胸腔积液 5例（4.2%）。

2.4 120例患者病原微生物检查情况

共送检痰标本328份，分离出225株菌株（68.6%）。其中革兰阴性菌株95株（42.2%），革兰阳性菌82株（36.4%），真菌 35株（15.6%），非典型菌 13株（5.8%）。

2.5 120例患者治疗前CRP阳性率与体温、白细胞计数阳性率情况

治疗前 CRP＞8 mg/L 者107例（89.2%），其中 CRP＞100 mg/L者28例，＞30 mg/L者64例。体温＞37℃者64例（53.3%），其中体温≥38℃者 41例，＞37℃～＜38℃者23例。治疗前血白细胞者＞10×109/L 39例（32.5%），血白细胞＜4×109/L 者 4 例，血白细胞（4～10）×109/L者77例。治疗前血清CRP阳性（CRP＞8 mg/L）率与体温（＞37℃）、白细胞计数（＞10×109/L）阳性率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.6 120例患者治疗前、后CRP变化的比较

治疗前 CRP＞8 mg/L 者 107例（89.2%），CRP≤8 mg/L者13例。治疗后CRP≤8 mg/L者增加到115例，＞8 mg/L者下降到52例 （43.3%）。治疗前与治疗后比较，CRP阳性率明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.7 120例患者住院期间并发症情况

120例患者住院期间合并低钾血症20例（16.7%），低钠血症 15例（12.5%），呼吸衰竭 15例（12.5%），急性左心衰8例（6.7%），消化道出血7例（5.8%），急性呼吸窘迫综合征3例（2.5%）。

2.8 120例患者治疗转归情况

120例患者中痊愈 62例（51.7%），好转 43例（35.9%），未愈8例（6.7%）放弃治疗自动出院，死亡7 例（5.7%）。

3 讨论

CAP是临床的常见病与多发病。在过去的20年中，美国65岁以上住院患者中10.5%是由于感染社区获得性肺炎，欧洲社区获得性肺炎的发病率由原来的1.9/1000人上升至9/1000人，住院率由原来的8%上升至51%[2]。其引起的相关负担是目前不容忽视的一个公共卫生问题[3]，并且已成为80岁以上老年人的死亡原因之一[4]。

本研究结果提示，80岁以上老年社区获得性肺炎有以下临床特点：①基础疾病多，合并症多，容易出现重症。本研究中，所有80岁以上老年人均伴有基础疾病，有的患者甚至合并多种基础疾病。56.7%的患者出现电解质紊乱、心脑血管、消化道出血等合并症，病情复杂而危重，死亡率为5.7%。②肺炎的临床症状不典型，非呼吸道症状突出，表现复杂。症状方面，虽然多数患者有咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，但由于部分患者原有慢性阻塞性肺疾病或肺气肿，临床症状轻微，或与原有基础病症状混淆，不易区分。本研究老年患者中有发热（＞37℃）的患者仅占53.3%，精神差、乏力占51.7%，意识障碍、嗜睡占47.5%，接近一半。实验室检查方面，白细胞计数升高仅占32.5%。影像学检查方面，除典型大斑片影肺炎表现外，有一些表现为间质性改变及肺纹理增多，容易被忽视。③病原微生物多为革兰阴性杆菌感染，占42.2%。

随着年龄增长，老年人上呼吸道黏膜和腺体萎缩，黏液、唾液分泌减少，肺组织弹性逐渐下降，肺活量亦降低，咳嗽反射能力较差，呼吸道局部防御机制减退，病原体容易在呼吸道定植、繁殖[5]，加之全身免疫功能下降，使患CAP的机会多，而且一旦发病，病情较重，病死率明显增高。研究表明[6-8]老年CAP患者临床表现往往不典型，可无发热、咳嗽、咳痰、胸痛等典型肺炎表现，代之以精神差、意识状态改变、嗜睡、食欲不振、恶心、腹痛、乏力等非特异性症状。在实验室和体征方面，老年肺炎患者可无白细胞总数升高，肺部听诊无啰音。再加上大多数患者伴有多种基础疾病，如慢性心肺疾病、糖尿病、脑血管疾病等，容易发生多脏器功能衰竭，出现重症，给治疗带来困难。另外，因为老年人吞咽与咀嚼功能减弱，且活动减少，消化功能差，更容易误吸、反流引起吸入性肺炎。以上结果与本研究结果一致。

本研究发现，发病时近半数的老年CAP患者出现意识障碍、嗜睡等神经系统症状，这是由于老年人存在不同程度的脑动脉硬化、供血不足，发生肺炎时又出现肺通气、换气功能障碍，出现低氧血症，容易导致脑细胞功能紊乱，从而出现意识障碍等临床表现[9]。另外，低钾、低钠、电解质紊乱也是发生谵妄的重要诱因[10]，应常规行胸片或胸部CT检查以及时明确诊断。老年社区获得性肺炎患者水电解质紊乱最常见的类型为低钾血症与低氯血症，其原因与老年人进食少，有心脑血管等基础病，平素钠、钾摄入不足并且经常使用利尿剂有关[11-12]。发热时，由于应用退热药发汗降温，亦会引起低钾、低氯血症。

对于引起老年CAP的病原微生物，本研究发现，以革兰阴性杆菌为主，其次是革兰阳性菌及真菌，与相关报道基本一致[13-14]。究其原因考虑与老年人多合并COPD、慢性支气管炎、糖尿病等疾病，且呼吸道各层组织萎缩、弹性下降，容易发生革兰阴性杆菌定植有关。另外，可能与本研究患者平素住干休所，且住院频率高、经常使用抗生素有关。革兰阴性菌与革兰阳性菌的毒力不同，有研究表明，感染革兰阴性菌的患者临床症状更重，对人体健康的影响更大，更难以被治愈[15]。这也是老年CAP患者更容易出现重症的原因之一。对于痰病原学的检测而言，痰标本质量的好坏、收集与送检及时与否、实验室质控水平等将直接影响检测结果[16]。留取标本前如果应用过抗菌药物，则会对敏感菌的检测率有较大影响。

基于上述老年CAP的发病特点，寻找一种能及时反映炎症、指导治疗的指标十分重要。CRP是学者于1930年首先发现的能与肺炎双球菌荚膜C多糖体起沉淀反应的急性时相反应蛋白，主要在白细胞介素-6（IL-6）等细胞因子的介导下由肝细胞合成，外周血淋巴细胞细胞也能合成少量的CRP，在人血清、脑脊液、胸腹水、心包液、关节液中均可检测到，正常人血清中浓度低。CRP在炎症及侵袭因子作用下，4～6 h内迅速增加，36～54 h达到峰值，经积极治疗后3～7 d可迅速降至正常[17]，它不受贫血、药物、年龄等因素影响[18]，并且血清CRP水平检测方便、快速、低价，可用于CAP的早期诊断[19]。本研究结果显示，治疗前CAP患者血清CRP阳性率显著高于治疗后的患者，具有显著统计学差异，在与体温、白细胞计数阳性率的比较中，CRP阳性率最高，说明在诊断CAP方面，CRP的敏感性高于白细胞计数，可用于高龄CAP患者的诊断[20]。Chalmerd等[21]认为CRP是独立预测社区获得性肺炎严重性的因子。另外，观察组120例患者经过治疗后随着临床症状的消失和好转105例CRP恢复正常，其余15例也较前明显降低，说明血清CRP可以反映临床治疗效果，指导用药。相关文献[22-23]也报道CRP可作为诊断老年下呼吸道感染和观察疗效的敏感指标之一。

综上所述，对于可疑患有CAP的老年患者，应进行综合评估、判断，及时行相应的化验、检查，不能只看疾病的表象，要去伪存真。早期诊断与及时治疗非常关键，一旦确诊为CAP，要根据老年人的病原学特点及当地的流行病学特点，本着“早期、足量、针对致病菌选药”的原则，宜静脉给药，在8 h内进行抗生素治疗[25]，注意慎用肝肾毒性药物，重视全身综合治疗[26]，积极处理并发症，维持水电解质和酸碱平衡，加强营养，保护重要脏器功能，以提高CAP患者的治愈率，降低病死率。CRP可作为早期诊断老年社区获得性肺炎及判断疗效的敏感指标，值得临床应用。

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